GIỚI THIỆU
Chọc dịch màng phổi là thủ thuật dùng kim chọc qua khoang liên sườn vào khoang màng
phổi để hút dịch trong khoang màng phổi.
TỔNG QUAN
Chỉ định
Để đánh giá tình trạng tràn dịch màng phổi không rõ căn nguyên.
Để loại trừ chẩn đoán tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi cận ổ viêm có biến
chứng ở bệnh nhân bị sốt và tràn dịch màng phổi.
Để điều trị hút bỏ khí và dịch trong khoang màng phổi.
Chống chỉ định tương đối
Bệnh nhân không hợp tác
Có bất thường da như tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí dự kiến chọc màng phổi
Cơ địa chảy máu chưa được điều chỉnh bao gồm: Thời gian PT (INR > 2) hoặc APTT > 2 lần
so với bình thường, Tiểu cầu < 50.000 /mm hoặc Creatinin máu > 6 mg/dL. Lợi ích chẩn đoán do thủ thuật mang lại nếu loại trừ được tình trạng tràn mủ màng phổi hoặc tràn máu màng phổi có thể vượt trội hơn nguy cơ chảy máu có thể được xem xét trong chỉ định thủ thuật
Sàng lọc
Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử gợi ý rối loạn đông máu phải được chỉ định định lượng các yếu tố đông máu.
Sàng lọc các bệnh nhân dị ứng với thuốc gây tê.
Lựa chọn vị trí chọc khoang màng phổi
1. Các dấu hiệu khi khám thực thể phù hợp với tràn dịch màng phổi bao gồm: giảm âm thở, gõ đục và mất rung thanh và mất di chuyển cân xứng của cơ hoành.
2. Phim chụp tư thế nằm nghiêng sang bên, siêu âm hoặc phim chụp cắt lớp vi tính ngực có thể giúp loại trừ bệnh lý khác gây hình ảnh giống như tràn dịch màng phổi trên phim chụp ngực thường quy.
3. Bề dày của dịch màng phổi trên phim chụp tư thế nằm nghiêng sang bên, phải ít nhất là 1 cm mới đảm bảo an toàn khi chọc hút dịch mà không cần tới hướng dẫn của siêu âm.
4. Sử dụng siêu âm để hướng dẫn lựa chọn vị trí chọc dịch màng phổi áp dụng cho tất cả các trường hợp chọc dịch màng phổi còn có nhiều tranh luận. Nếu có sẵn máy siêu âm để sử dụng, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng thường quy máy siêu âm để hướng dẫn chọc dịch màng phổi có thể mang lại lợi ích tiềm tàng. Mặt khác, các thủ thuật viên có kinh nghiệm có thể tiến hành chọc dịch màng phổi với tỷ lệ biến chứng thấp ngay cả khi không cần tới hướng dẫn của siêu âm. Nếu sau 02 lần chọc dịch màng phổi mà không hút được dịch màng phổi, sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dịch màng phổi có thể giúp cải thiện kết quả chọc hút được dịch màng phổi. Chọc hút dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm có thể được tiến hành an toàn cho các bệnh nhân đang được thở máy.
5. Trường hợp không có siêu âm chỉ dẫn, vị trí chọc thường được chọn là điểm giữa đường nối từ cột sống và đường nách sau. Cách vị trí gõ đục đầu tiên (khi gõ từ trên xuống) 1 khoang liên sườn, nhưng không quá thấp (thấp khi dưới khoang liên sườn 9).
THỦ THUẬT
Tiến hành thủ thuật
1. Giải thích lợi ý, nguy cơ, trả lời tất cả các câu hỏi và yêu cầu bệnh nhân ký giấy đồng ý làm thủ thuật.
2. Có thể sử dụng bộ dụng cụ chọc hút dịch màng phổi được đóng gói sẵn (bộ Kit) giúp làm thủ thuật thuận tiện và đơn giản hóa.
3. Bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng lưng để dịch màng phổi tập trung tối đa ở vùng rìa phía sau.
Nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản, có thể đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng sang bên phía phổi không có tổn thương (vd, tràn dịch màng phổi phải, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái).
4. Vị trí chọc kim ưu tiên lựa chọn thường là điểm giữa đường nối từ vị trí cột sống đến đường nách sau (không nên chọc kim trong vòng 10 cm tính từ cột sống vì làm tăng nguy cơ làm thủng các mạch máu liên sườn). Gõ từ trên xuống, dọc theo các khoang liên sườn đến khi phát hiện được vùng gõ đục. Dịch xuống dưới một khoang liên sườn so với vùng gõ đục vừa được phát hiện khi khám. Tránh chọc kim vào vùng cạnh cột sống và không chọc kim quá thấp ở dưới khoang liên sườn 9 (nguy cơ chọc vào cơ hoành). Nếu tiến hành thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm, lựa chọn vị trí chọc được hướng dẫn trên hình ảnh của siêu âm (có thể sử dụng siêu âm Doppler màu để loại trừ vị trí chọc có mạch máu liên sườn đi qua, đo độ sâu từ da đến vị trí dịch để xác định độ sâu của kim chọc).
5. Thủ thuật viên tiến hành đeo khẩu trang và đi găng vô khuẩn.
6. Vệ sinh vùng định chọc bằng Chlorhexidine 0.05% hoặc bằng thuốc sát khuẩn thích hợp
(vd: Povidine-iodine 10%).
7. Phủ quanh vùng làm thủ thuật bằng sang hoặc khăn vô khuẩn.
8. Sử dụng kim kích thước 25G lắp với bơm tiêm chứa Lidocain (1 - 2%, không chứa
adrenaline), tạo một nốt phồng đỏ nhỏ trên da ở vị trí bờ trên xương sườn được chọc để
chọc kim thăm dò để gây tê biểu bì da.
9. Sử dụng kim kích thước 21 - 22G, chọc qua nốt phồng do tiêm Lidocain, gây tê tại chỗ theo từng lớp tới tổ chức ở sâu hơn. Điều quan trọng là luôn giữ kim vuông góc với mặt da trong suốt quá trình làm thủ thuật, kéo ngược pít tông để kiểm tra có máu trào ngược vào bơm tim không (tránh tiêm Lidocain vào trong lòng mạch) mỗi khi đưa kim vào sâu hơn, nếu không có máu, tiến hành bơm một lượng Lidocain thích hợp, theo từng lớp. Bề mặt da, bờ trên của xương sườn dưới và lá thành màng phổi đòi hỏi phải được gây tê tốt nhất. Đẩy kim vào sâu tới khi hút được dịch màng phổi.
10. Nếu sử dụng kim chọc không có kèm catheter luồn, chọc kim vào đường chọc kim gây tê theo hướng trước đó tới khi hút được dịch màng phổi. Lấy dịch để gửi xét nghiệm.
11. Nếu sử dụng kim có kèm bộ catheter dẫn lưu, trước hết dùng dao mổ (dao số 11) rạch một lỗ nhỏ trên da (hướng dao thẳng đứng tương tự như đâm qua lớp biểu bì), luồn kim và bộ catheter dẫn lưu qua lỗ rạch da và đẩy vào sâu trong khi liên tục hút chân không bơm tiêm và luôn nhớ phải luôn giữ kim vuông góc với bề mặt da và theo hướng của đường chọc kim gây tê vô cảm. Khi hút được dịch, đẩy kim và catheter vào sâu thêm 2 - 3 mm (tới 5 mm) vào khoang màng phổi (đảm bảo cả kim và catheter nằm trong khoang màng phổi) và sau đó đẩy catheter ra khỏi kim vào khoang màng phổi trong khi cố định không cho kim bị đẩy vào sâu thêm nữa (tránh để kim chọc vào phổi). Rút bỏ kim. Nên sử dụng khóa 3 chiều để kết nối vào catheter (hoặc Catheter có trang bị sẵn khóa 3 chiều) để tránh khí cuốn vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi.
12. Sử dụng một bơm tiêm to (50mL), hút dịch để gửi xét nghiệm. Các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm hóa sinh thường được gửi trong các ống máu có nút mầu xanh và xét nghiệm đếm tế bào được lấy vào ống có nút màu xanh nhạt pha đỏ. Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học và vi sinh có thể được lấy vào các ống chứa vô khuẩn nhỏ. Mặc dù thường được yêu cầu lấy thêm một lượng dịch lớn để xét nghiệm tế bào học, song kết quả chẩn đoán lại dường như không phụ thuộc vào lượng dịch lấy được để tiến hành phân tích. Dịch lấy ra có thể được nhỏ giọt vào các bình cấy máu với một hy vọng giúp cải thiện kết quả cấy, song cần lấy thêm một mẫu bệnh phẩm riêng biệt để tiến hành nhuộm Gram (xem thêm: tràn dịch màng phổi để hiểu hơn về phân tích xét nghiệm dịch chọc hút).
13. Nếu tiến hành với mục đích điều trị, nối catheter với bơm tiêm và hệ thống túi thu gom dịch dẫn lưu thông qua khóa 3 chiều, nếu áp lực của dịch màng phổi cao, mở van điều hướng để dịch tự chảy ra để vào túi thu gom, ngược lại, với áp lực thấp, nguy cơ khí bị hút ngược vào trong khoang màng phổi, tiến hành hút 1 chiều, sử dụng bơm tiêm 50mL để hút dịch trong khoang màng phổi, sau đó đảo khóa đẩy dịch vào túi thu gom. Không nên sử dụng các bình hút áp lực âm để chọc hút dịch màng phổi do thiết bị này thường làm tăng nguy cơ gây tràn khí màng phổi. Nói chung có khuyến cáo ngừng thủ thuật khi đã chọc hút được 1,2 - 1,5 lít (đôi khí nhiều hơn) dịch màng phổi hoặc cho đến khi dòng chảy chậm lại hoặc dừng lại hoặc khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng ho hoặc khó chịu ở ngực để tránh gây biến chứng phù phổi do tái nở phổi nhanh. Một biện pháp thay thế khác là có thể theo dõi áp lực khoang màng phổi và duy trì áp lực màng phổi nhỏ hơn - 20 cmH2O.
14. Rút bỏ catheter trong khi yêu cầu bệnh nhân thở ra để tránh đưa khí vào khoang màng phổi.
15. Chụp X quang ngực thường được chỉ định để loại trừ tràn khí màng phổi, song có lẽ không cần trừ khi có các triệu chứng gây lo ngại hoặc có các vấn đề liên quan tới thủ thuật gợi ý trong khi làm thủ thuật đã chọc phải nhu mô phổi.
Biến chứng
Các biến chứng có thể được chia làm hai nhóm:
Biến chứng nặng: tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, chảy máu đáng kể(chọc vào mạch máu, chọc thủng gan, lách), phản xạ phế vị, khó thở diễn tiến xấu đi, nhiễm trùng
Biến chứng nhẹ: đau, ho, không hút được dịch màng phổi.
Kinh nghiệm của thủ thuật viên đóng vai trò quan trọng vào nguy cơ gây các biến chứng khi làm thủ thuật.
Phù phổi do tái nở phổi nhanh là một biến chứng đáng lo ngại nhưng ít gặp. Sinh bệnh học của tình trạng này hiện chưa được biết rõ, song một cách kinh điển, biến chứng này được giải thích là do hậu quả của áp lực âm quá mức trong khoang màng phổi xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thoracentesis. Critical Care 2018
2. Ultrasound-guided thoracentesis. Authors:John E Heffner, MDPaul Mayo, MD. Uptodate.
Topic 6686 Version 36.0