CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Biên dịch bởi : Hà Trần Hồng Quảng, BS. Nguyễn Sơn. 💢

Phần 1
(bấm vào để xem link gốc)

Đây là phần 1 trong chuỗi bài bàn luận về chẩn đoán xử trí chảy máu tiêu hóa, phần này sẽ bàn các phân biệt chảu máy tiêu hóa cao vs thấp khi mà lâm sàng không rõ ràng? Điều gì quyết định cần thiết phải quản lý đường thở t ở những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa. Những gì bạn cần biết về giá trị của test hồng cầu trong phân Fecal Occult Blood trong việc xác định bệnh nhân có chảy máu tiêu hóa hay không ? Trường hợp nào bệnh nhân cần được truyền máu? Truyền máu khối lượng lớn? Tầm quan trọng của việc xác định nồng độ fibrinogen ở bệnh nhận xuất huyết tiêu hóa? Mục tiêu của hồi sức ở những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nhiều ?. Bệnh nhân nào nên dùng tranexamic acid và bệnh nhân nào tránh sử dụng. Massive transfusion ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa khác gì ở bệnh nhân chấn thương. Nếu chảy máu ko cầm được bằng nội soi bạn sẽ làm gì ?

I) LÀM THẾ NÀO ĐỂ PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO VS THẤP?

Phân biệt Xuất huyết tiêu hóa cao và thấp trên lâm sàng không phải lúc nào cũng rõ ràng.

1. BƯỚC 1: HUYẾT ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN KHÔNG ỔN DỊNH ?

Như thường lệ, nếu huyết động của bệnh nhân không ổn định, thì hướng đến chảy máu tiêu hóa cao, bởi vì chảy máu tiêu hóa cao thường gặp điều này hơn và liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn.

2. BƯỚC 2: CÓ MÁU ĐỎ TƯƠI Ở TRỰC TRÀNG [IS THERE BRIGHT RED BLOOD PER RECTUM (BRBPR)] KÈM CỤC MÁU ĐÔNG HOẶC NÔN RA MÁU?

BRBPR kèm cục máu đông chủ yếu đến có thể là các bệnh lý đường tiêu hóa thấp trong khi nôn máu có thể định hướng đến nguồn chảy máu ở đường tiêu hóa cao.

Lưu ý rằng, chảy máu tiêu hóa thấp có thể biểu hiện tiêu phân đen và ngược lại, chảy máu tiêu hóa cao nhanh và nhiều có thể biểu hiện tiêu ra máu đỏ tươi ( không kèm cục máu đông) hematochezia (without clots) trong khoảng 15% trường hợp. TIền sử tiêu phân đen được phát hiện có độ nhạy 80% với +LR = 5.9 đã được công bố trong 1 systematic review lớn được đăng tải trên tạp chí JAMA 2012 [1].

3. BƯỚC 3: TÍNH TỈ LỆ BUN: CREATININE VÀ ĐỂ TÂM ĐẾN TUỔI CỦA BỆNH NHÂN.

Cũng trong systematic review đăng tải trên tạp chí JAMA trên, đã cho thấy tỉ lệ BUN:Cr >30 có độ đặc hiệu 93% cho chẩn đoán chảy máu tiêu hóa cao với +LR = 7.5. Note the units are mg/dL as used in the U.S. For other countries first divide the Creatinine by 88.42 (or roughly 100) before calculating the ratio.

Tuổi: <50 có độ đặc hiệu 92% kèm +LR = 2.5 cho chảy máu tiêu hóa cao

1 nghiên cứu về khả năng tiên đoán chảy máu tiêu hóa cao ở những bệnh nhân ko có nôn máu tại khoa cấp cứu báo cáo năm 2006 phát hiện: 3 yếu tố tiên đoán độc lập cho nguồn chảy máu từ đường tiêu hóa cao là [2]:

- Tiêu phân đen

- BUN:creatinine ratio >30

- Tuổi < 50

4. GIÁ TRỊ CỦA TEST HỒNG CẦU TRONG PHÂN (FOBT) TRONG VIỆC PHÁT HIỆN CHẢY MÁU TIÊU HÓA THẤP TẠI KHOA CẤP CỨU

1 nghiên cứu trên 1 lượng lớn bệnh nhân không triệu chứng ở Taiwan năm 2011 với độ nhạy của FOBT để tiên đoán chảy máu tiêu hóa thấp chỉ là 24.3%, và độ đặ hiệu là 89.0%, the +LR = 2.22, the -LR = 0.85 và độ chính xác là 73.4%. Tuy đây là nghiên cứu mà những bệnh nhân này không phải bệnh nhân tại khoa cấp cứu nhưng mà nghi ngờ chảy máu tiêu hóa, nhưng những kết quả này cũng giúp chúng ta có cái đánh giá chung về những hạn chế của FOBT [3].

FOBT dương tính giả: Colchicine, iodine, boric acid, thịt đỏ

FOBT âm tính giả: Vitamin C

CHÚ Ý: GIẢ TIÊU PHÂN ĐEN.Sắt, bismuth và thức phẩm màu đen vd: cam thảo đen. Trong khi nhiều bệnh nhân mô tả rằng phân họ màu đen, nhưng phân đen thực sự là đen màu hắc ín, đồng nhất và có mùi khẳn.

II) ĐIỀU CẦN NHỚ VỀ QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ VÀ NHỮNG CẠM BẪY TRONG CẤP CỨU CHẢY MÁU TIÊU HÓA.

Đảm bảo đường thở ở những bệnh nhân vẫn đang chảy máu ở đường tiêu hóa cao nên được ưu tiên và là 1 thử thách. Bạn có thể cần phải thay đổi cách tiếp cận trước đây của bạn.

• Đèn soi thanh quản trực tiếp Direct laryngoscopy cho phép cung cấp hình ảnh tốt nhất. Các thiết bị video dễ bị tắc bởi máu. Cân nhắc dùng thiết bị video có trang bị các lưỡi cắt trực tiếp ở những trường hợp máu tắc ở camera.
• Làm rỗng dạ dày trước khi đặt ống và sonde dạ dày cùng với thuốc tăng nhu động dạ dày (metoclopramide, erythromycin).
• Bắt đầu với liều nạp thấp hơn để tránh tụt huyết áp ( vd 50% ketamine), đừng keo kiệt khi làm liệt cơ ( tránh nôn kèm hít)
• Pre-oxygenate khi đang thực hiện thì không dùng bóng (bagging). Bóp bóng ở những bệnh nhân này có thể là nguyên nhân gây thêm nôn và hít.
• Decontaminate : Làm sạch đường thở bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg nếu bệnh nhân nôn, và sử dụng hệ thống ống hút đôi bao gồm meconium aspirator nếu có thể.
• Cân nhắc thực hiện SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy, Airway Decontamination) được mô tả ở trang LITFL và EMCrit.
• Sẵn sàng có liều push vận mạch “push dose pressors” khi diễn biến xấu xảy đến đột ngột.

III) CÁC CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU TIÊU HÓA TẠI KHOA CẤP CỨU

1. Chảy máu tiêu hóa thấp

2. Chảy máu tiêu hóa cao

· Loét dạ dày nguyên nhân phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 67%.

· Giãn tĩnh mạch nên được hướng tới ở những trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao có bằng chứng bệnh lý gan kèm theo. Áp lực hệ thống cao có thể dẫn đến chảy máu nhanh. Những bệnh nhân này thường kèm theo các bệnh lý khác mà chúng làm giảm khả năng bù trừ sinh lý của cơ thể

· Aorto-enteric fistulae lỗ dò động mạch chủ - ruột : gây chảy máu nhanh và nặng, nó hiếm khi xảy ra nhẹ nhàng, từ từ.... Tìm sẹo phẫu thuật. những bệnh này thường tử vong rất nhanh

IV) QUẢN LÝ DỊCH BAN ĐẦU TRONG CẤP CỨU CHẢY MÁU TIÊU HÓA LƯỢNG LỚN

Tránh hồi sức dịch quá mức. Không có y văn nào hướng dẫn chúng ta cụ thể ở những trường hợp bệnh nhân như thế này, nhưng quy tắc chung là những bệnh nhân huyết động không ổn định cần phải được truyền máu. Các bác sĩ nói rằng, đợi máu về thường bị trễ, nên cần phải truyền dịch tối thiểu để đuy trì MAP > 60 mm Hg.

1) QUẢN LÝ TRUYỀN MÁU TRONG CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

1.1 Nguyên tắc chung trong quản lý truyền máu ở cấp cứu xuất huyết tiêu hóa

• Huyết động không ổn định: Truyền máu không quan tâm đến nồng độ Hb
• Shock index: Chỉ số shock (Tần số tim/huyết áp tâm thu) >1 nên cân nhắc truyền máu khối lượng lớn ( massive transfusion)
• Đừng tin vào nồng độ Hb: Hemoglobin thường bị chậm ‘’lags’’ so với chảy máu, vì thế nên đánh giá lại nồng độ Hb sau 1 đến 2 giờ.
• Xem xét các yếu tố lâm sàng : tiền ngất (chắc là thỉu oy), thể tích máu mất lớn hoặc chảy máu nhanh, nên cân nhắc truyền máu.
• Be flexible: linh hoạt, cân nhắc những bệnh đồng mắc như mạch vành, bệnh lý rối loạn đông máu để có ngưỡng truyền máu phù hợp.
• Đa số bệnh nhân chảy máu tiêu hóa có thể chịu được mức Hb thấp: Những bệnh nhân ổn định mà chảy máu tiêu hóa mạn tính với lượng nhỏ nhìn chung chịu đựng được với mức Hb thấp.
• Chảy máu tĩnh mạch cửa (Portal bleeding): Hồi phục thể tích máu mất có thể liên quan đến chảy máu tĩnh mạch cửa tái phát.

Không có y văn nào hướng dẫn cụ thể ngưỡng truyền máu ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa thấp. 1 nghiên cứu trên NEJM năm 2013 cho thấy ngưỡng truyền máu gợi ý ở những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao ổn định là 7 [6].

Những bệnh XHTH cao có ngưỡng truyền máu rộng rãi Hb<9 thấy tăng tỉ lệ chảy máu, tỉ lệ tử vong cao hơn, tăng tỉ lệ cần phải phẫu và thời gian nằm lại viện cũng kéo dài hơn so với nhóm bệnh nhân có chỉ định truyền máu Hb <7. lưu ý là nghiên cứu này đã được tiến hành trong môi trường kiểm soát tốt, có thể rất nhanh chóng tiến hành nội soi nên do đó, có thể không áp dụng được ở những nơi nguồn lực hạn chế

1.2. Chỉ định và protocol truyền máu khối lượng lớn

1.2.1 Chảy máu tiêu hóa khác gì với chấn thương.

Chảy máu tiêu hóa không làm tăng tiêu sợi fibrin giống như chảy máu do chấn thương và vì vậy không cần hỗ trợ nhiều về đông máu. Xem xét kĩ nghiên cứu TRIGGER Study [7] ở UK, cho thấy chỉ 5% bệnh nhân chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, cần truyền máu khối lượng lớn, hay nói cách khác 95% bệnh nhân chảy máu tiêu hóa chỉ cần truyền khối hồng cầu. Việc quá tích cực truyền khối lượng lớn dẫn đến những biến chứng không cần thiết như là Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền dịch Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) và lãng phí các chế phẩm máu.. Quy tắc 7T của Jeannie Callum dưới đây, đề nghị nên thực hiện khi tiến hành truyền khối lượng lớn và các test để order.

CẠM BẪY: Dùng plasma cho những bệnh nhân mắc bệnh về gan có tăng INR. Bệnh nhân có bệnh về gan và INR cao không có nguy cơ chảu máu giống như những bệnh nhân dùng Wafarin mà có INR cao tương tự. Do đó họ sẽ không cần điều trị bằng liệu pháp plasma.

1.3 Quy tắc 7T của Jeannie Callum cho truyền máu số lượng lớn Massive Transfusion Protocol (MTP)

• · Trigger: Biết thời điểm, cách kích hoạt MTP tại bệnh viện của bạn.
• · Team: Thành lập sớm 1 team gồm xét nghiệm, điều dưỡng, và cần hỏi ý kiến các chuyên khoa (hồi sức, huyết học)
• · Testing: Test 1 giờ /lần (Không được quên nồng độ fibrinogen)
• · TXA: Hầu hết bệnh nhân truyền máu số lượng lớn sẽ cần Tranexamic Acid.
• · Temperature: Nhiệt độ, duy trì thân nhiệt >36. Thân nhiệt giảm +> tình trạng chảy máu sẽ tồi hơn.
• · Transfuse to target hemoglobin: Truyền để đạt mục tiêu về Hb. Bắt đầu với 4 đơn vị không đồng loại.
• · Termination: Kết thúc, biết khi nào quyết định dừng kết MTP dựa trên huyết động và nồng độ Hb, và gửi lại máu cho ngân hàng máu để sử dụng cho những bệnh nhân khác.

Cạm bẫy: Quên kiểm tra nồng độ fibronogen ở những bệnh nhân cần truyền máu số lượng lớn. Nồng độ fibrinogen ban đầu là cơ sở giúp đánh giá có cần dùng cryoprecipitate hay không.

4. Thay tiểu cầu cho những bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu.

Qua trực giác, thấy rằng thay thế tiểu cầu cho những bệnh nhân dùng thuốc ức chế chức năng tiểu cầu, giống như những bệnh nhân chảu máu nội sọ trong thử nghiệm PATCH [8] cho thấy tăng nguy cơ tử vong và nằm viện do liên quan đến thuyên tắc mạch. Vì thế, thay thế tiểu cầu hầu như nên tránh ở những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa có dùng thuốc kháng tiểu cầu.

VI) Có cần đặt sonde dạ dày đường mũi trong cấp cứu xuất huyết tiêu hóa?

Mục đích điều trị: Ý kiến của các chuyên gia khuyến cáo rằng đặt sonde dạ dày qua đừng mũi để làm rỗng dạ dày để tối ưu hóa vị trí của ống nội khí quản và hình ảnh trên nội soi, cũng như là giảm nguy cơ nôn máu và hít sặc cho bệnh nhân.

Mục đích chẩn đoán: Hút sonde để tìm vị trí nguồn chảy máu. Điều này vẫn còn gây tranh cãi.

Trong 1 nghiên cứu hồi cứu năm 2004 [2] cho thấy +LR o= 11 để phát hiện chảy máu tiêu hóa cao, nếu hút sonde ra máu, tuy nhiên-LR = 0.6. Chẩn đoán được đưa ra nếu bạn nhìn thấy máu nhưng cũng không làm bạn an tâm loại trừ nếu không có máu. 1 systematic review năm 2010 cho thấy, độ nhậy của nó từ 42% - 84% [9]. Tỉ âm tính giả cao do chảy máu từng lúc hoặc chảy máu ở tá tràng.

Điều quan trọng phải ghi nhớ rằng, đặt sonde dạ dày mũi là 1 trong những thủ thuật đau nhất trong cấp cứu [10].

VII) THỜI ĐIỂM VÀ VỊ TRÍ NỘI SOI

Dựa trên 1 systematic review năm 2016 [11] ở 12,000 bệnh nhân được nội soi trong 6-24 giờ kể từ khi nhập viện có tỉ lệ tử vong tại viện thấp hơn so với nội soi ngoài khoảng này, khoảng thời gian này được sử dụng cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ những bệnh nhân có số điểm American Society of Anesthesiologist (ASA) từ 1-2. Đối với bệnh nhân không ổn định, càng sớm càng tốt, nhưng đừng quên hồi sức trước khi bạn tiến hành nội soi, bởi vì những bệnh không được hồi sức đầy đủ trước khi nội soi có nguy cơ cao xảy ra biến cố khi đang nội soi.

Vị trí khi nội soi dựa trên nhiều yếu tố. Những bệnh nhân có huyết động không ổn định, đang nôn máu và đang tiến hành hồi sức nên tiến hành nội soi tại phòng cấp cứu.

““Tiến hành hồi sức trước khi nội soi.”

Bạn sẽ làm gì tiếp theo nếu tổn thương thủ phạm không được tìm thấy trên nội soi?

Kế hoạch sau khi nội soi thất bại phụ thuộc bệnh nhân ổn định hay không. Nếu bệnh nhân không ổn dịnh, nhanh chóng tiến hành phẫu thuật và tham khảo ý kiến của chẩn đoán hình ảnh là quan trọng hơn cả. Trong trường hợp tình trạnh bệnh nhân ổn định, CT mạch có thể có giá trị trong phát hiện vị trí nguồn chảy máu.

VIII) MỤC TIÊU HỒI SỨC CHẢY MÁU TIÊU HÓA LƯỢNG LỚN

Có ít dữ liệu hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chảy máu tiêu hóa. Ngoại suy từ những y văn về chấn thương, đây là 1 số mục tiêu được đưa ra bởi Dr. Callum:

IX) CÓ NÊN DÙNG TRANEXAMIC ACID (TXA) CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA?

Các chuyên gia của chúng tôi khuyến cáo sử dụng TXA cho tất cả bệnh nhân huyết động không ổn định mà không có chống chỉ định.

Đối với những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao, đây là bằng chứng mức độ vừa ủng hộ sử dụng TXA dựa trên 1 systematic review [13]. 1 review năm 2012 trên thư viện Cochrane cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chảy máu, phẫu thuật hoặc cần truyền máu mặc dù kết quả cho thấy có xu hướng giảm tỉ lệ chảy máu và tử vong [14]. Nói chung, thiếu dữ liệu cho thấy hiệu quả và an toàn cho việc sử dụng TXA ở tất cả các bệnh nhân nhập viện vì chảy máu tiêu hóa cao. Nghiên cứu HALT-IT, 1 nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến hành nhằm đánh giá sự ảnh hưởng của sử dụng TXA lên tỉ lệ tử vong trong XHTH cao[15]. Đối với XHTH thấp,không có bằng chứng nào cung cấp thông tin về lợi ích và tác hại của liệu pháp này.

Chống chỉ định của TXA

• Tiền sử đặt stent mạch vành
• Đang có tiểu máu ( vì dùng TXA gây nên bệnh lý tắc nghẽn đường niệu do hình thành cục huyết khối)
• Tiền sử mắc bệnh lý về thuyên tắc huyết khối.

X) BÓNG CHÈN BLAKEMORE.

Chèn bóng thường chỉ được chỉ định khi xảy ra có diễn biến xấu đột ngột, những bệnh nhân không thể nội soi ngay lập túc. Bạn phải làm quen với thủ thuật này, vì nó có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu

Phần 2
(bấm vào để xem link gốc)

Trong phần 2 này, chúng tôi sẽ bàn luận về bằng chứng sử dụng PPI, thuốc tăng nhu động ruột, các Somatostatin analogue như là octreotide, đánh giá và phân loại nguy cơ...

Thuốc trong điều trị cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao

Đây là 1 ly cocktail, chứa rất nhiều điều mà chúng ta phải học để điều trị chảy máu tiêu hóa cao. Một vài thuốc, còn thiếu bằng chứng cần thiết để biến chúng thành một phần của liệu pháp điều trị chuẩn mặc dù chúng được cho phép. Một số thuốc chúng ta cần phải kê, một số khác đơn giản kể để cải thiện.

Ức chế bơm proton trong điều trị cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao

Theo như 1 review trên thư viện Cochrane năm 2010, PPI không có ảnh hưởng đến các kết quả lâm sàng quan trọng: không có sự thay đổi về tỉ lệ chết, tái chảy máu, hoặc cần phải truyền máu hay phẫu thuật can thiệp khi so sánh nó với giả dược. Cũng có rất ít bằng chứng ủng hộ liệu pháp sử dụng các thuốc này. Truyền, bolus hay cả 2 không thay đổi kết cục..

Có một số dữ liệu gợi ý rằng việc dùng PPI trước khi thực hiện nội soi có thể làm giảm các điểm chảy máu nguy cơ cao tại thời điểu nội soi (NNT = 15, số người cần điều trị để đạt lợi ích). Hầu hết các nhà nội soi vẫn muốn dùng PPI cho cấp cứu bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao.

Ghi nhớ:

• nên đặt ưu tiên thấp cho PPI trong điều trị hồi sức
• Hãy dung Bolus, không truyền – để dành đường truyền đó cho những thứ quan trọng hơn.
• Nếu bác sĩ nội soi muốn PPI thì chiều họ.

Kháng sinh dự phòng trong cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao do xơ gan

Rất nhiều bệnh nhân XHTH cao do xơ gan không chết vì chảy máu mà bở nhiễm trùng xảy ra những ngày sau đó. Điều đó có nghĩa là kháng sinh cần thiết cho điều trị bạn đầu ở những bệnh nhân này.

Theo kết quả của review trên thư viện Cochrane 2010, điều trị kháng sinh liên quan với sự giảm tỉ lệ tử vong, nhiễm khuẩn, tái chảy máu và giảm thời gian nằm viện ở những bệnh nhân xơ gan. Dữ kiện ở đây mạnh, với chỉ số số người cần điều trị để đạt lợi ích (NNT) là 22 để tránh 1 ca tử vong và 4 để tránh 1 ca biến chứng nhiễm khuẩn [6].

Ghi nhớ:

• Kháng sinh như Ceftriaxone làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao do xơ gan.
• Để kháng sinh ở mức ưu tiên cao trong điều trị hồi sức.

Somatostatin Analogues: Octreotide

Mặc dù kết quả từ 1 review trên thư viện Cochrane 2008, cho thấy không có lợi ích về tỉ lệ tử vong, nhưng vẫn có bằng chứng sử dụng Octreotide có thể giúp ngăn tái chảy máu ở những bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao bất kể có do giãn tĩnh mạch hay không. Octreotide giảm tuần hoàn tạng và sự sản sinh acid, vì thế là hợp với sinh lý khi kê chúng [3].

Ghi chú:

• Octreotide, mặc dù không cứu được mạng (cải thiện tỉ lệ tử vong), nhưng có thể ngăn tái xuất huyết với cả trường hợp có hay không có giãn tĩnh mạch.
• Octreotide nên đặt ở mức ưu tiên trung bình trong điều trị hồi sức ở tất cả các bệnh nhân XHTHC bất kể nguyên nhân.

Thuốc tác động lên nhu động đường tiêu hóa trong cấp cứu chảy máu tiêu hóa cao: Erythromycin và Metoclopramide

Sử dụng erythromycin đường tĩnh mạch trước khi nội soi 30 phút cho bệnh nhân chảy máu do loét giúp làm tăng nhu động dạ dày và cải thiện khả năng quan sát niêm mạc dạ dày khi nội soi. Một phân tích gộp từ 4 thử nghiệm cho thấy sử dụng erythromycin giảm yêu cầu phải truyền máu và tái nội soi[5].

Metoclopramide được biết có tác dụng làm tăng nhu động đường tiêu hóa và giúp chống nôn nhưng các nghiên cứu còn nhỏ và cho thấy không có lợi ích đối với các kết cục trên lâm sàng.

Thứ tự ưu tiên dung tĩnh mạch trong XHTHC cấp cưú

1. Ceftriaxone 1 g IV cho tất cả bệnh nhân có xơ gan.

2. Octreotide 50 μg bolus + 50 μg/hr infusion cho tất cả BN XHTHC

3. Erythromycin 250mg, 30 phút trước nội soi cho những bệnh nhân nghi loét.

4. PPI e.g. Pantaprazole 80 mg IV bolus (– không cần pha truyền) – dùng nó khi bạn đã cho hết những thuốc khác, và bác sĩ nội soi yêu cầu.

Tổng kết chỉ số số người cần điều trị để đạt lợi ích (NNT) của các thuốc trong điều trị XHTH

NNT = 10 for Erythromycin để giảm yêu cầu tái nội soi

NNT = 0 for PPIs để giảm tỉ lệ tử vong, phẫu thuật và tái chảy máu.

NNT = 0 for Octreotide để giảm tỉ lệ tử vong hoặc nhu cầu cần truyền máu.

NNT = 22 cho kháng sinh dự phòng để giảm tỉ lệ tử vong.

NNT = 4 cho kháng sinh dự phòng để giảm biến chứng nhiễm khuẩn.

Phân tầng nguy cơ và cách sắp xếp của XHTH cấp cứu

Hầu hết các bệnh nhân tới với XHTHC đều đạt kết quả tốt, chỉ 15% cần phải can thiệp. có một vài bảng điểm phân tầng nguy cơ giúp chúng ta đưa ra quyết định tại khoa cấp cứu bệnh nhân nào có nguy cơ thấp, tuy nhiên bảng điểm Glasgow – Blatchford được dung nhiều nhất.

Glasgow-Blatchford Score

GBS tốt hơn 1 bảng điểm thường được sử dụng, bảng Rockall Score, trong việc tiên lượng bệnh nhân cần nhập viện, truyền máu hay phẫu thuật. [10].

GBS cũng tốt hơn Rockall trong tiên lượng bệnh nhân XHTH nào có thể xuất viện. những bệnh nhân có GBS♥ có thể cân nhắc cho ra viện sớm gấp đôi số bệnh nhân đủ điều kiện từ 15% tới 32%

Lactate trong phân tầng nguy cơ cấp cứu XHTHC

Thường thì, sự tang lactat liên quan tới tiên lượng xấu ở bệnh nhân XHTH như với bệnh nhân chấn thương hay nhiễm khuẩn huyết.

Một nghiên cứu hồi cứu 2014 với 1644 bệnh nhân XHTH thấy rằng lactate > 4mmol/L tăng 6.4 lần tỉ lệ tử vong tại bệnh viện, và khi tuổi, Hematocrit lúc đầu và nhịp tim được kiểm soát, cứ lactate tăng 1 điểm thì tăng 1.4 lần tỉ lệ tử vong [11].

Từng bước tiếp cận cấp cứu với bệnh nhân XHTH cao

Drs. Helman, Swaminathatn, Rezaie and Morgenstern have no conflicts of interest to declare