|
| Cai thở máy |
Mục lục bài viết
Cai thở máy
Hầu hết bệnh nhân cần có thời gian nghỉ sau khi đặt nội khí quản, nhưng cần bắt đầu lên kế hoạch cai thở máy ngay sau khi đặt nội khí quản .
· Nguyên nhân gây suy hô hấp ban đầu phải được cải thiện đáng kể hoặc giải quyết trước khi sẵn sàng cai thở máy .
· Đánh giá đủ điều kiện cai thở máy nên bắt đầu sớm và lặp đi lặp lại ít nhất là 1 lần /ngày
· Bệnh nhân phải tỉnh, huyết động ổn định và có thể ho để bảo vệ đường hô hấp trước khi rút ống .
I Khái niệm quan trọng
· Cai thở đơn giản: dùng cho những bệnh nhân có thể rút nội khí quản thành công sau khi tiến hành nghiệm pháp cai thở đầu tiên
· Cai thở khó khăn: bệnh nhân cần đến ba nghiệm pháp tự thở hoặc cần đến 7 ngày để rút nội khí quản thành công.
· Cai thở kéo dài: áp dụng cho những bệnh nhân vượt quá giới hạn của cai thở khó khăn (>7 ngày)
II) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại khi rút ống nội khí quản
· Tình trạng suy nhược thần kinh
· Phản xạ ho kém
· Tăng tiết đờm dãi
· Điểm APACHE cao tại thời điểm cai thở máy
· Cân bằng dịch dương tính (đầu vào > đầu ra)
· Đối tượng có nguy cơ cao
o Tuổi > 65
o Bệnh hô hấp mạn tính
o Bệnh tim mạn tính
III) Đánh giá sẵn sàng cai thở máy
1. Đánh giá lâm sàng
· Mức độ cấp tính của bệnh mà bệnh nhân phải đặt nội khí quản.
· Ho vừa phải
· Khí phế quản tiết ít dịch
2. Mục tiêu
· Đủ Oxy. PaO2 > 60 mmHg với PEEP ≤ 8 cmH2O , SaO2≥90 %,
· FIO2 ≤ 0.5 , PaO2 / FIO2 > 200
· Nhịp thở < 30 lần / phút
· PH và PaCO2 phù hợp với tình trạng hô hấp cơ bản của bệnh nhân.
· Huyết động ổn định : dùng ít hoặc không dùng thuốc vận mạch / co bóp cơ tim, không có bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim
· Nhịp tim < 140 nhịp / phút
· Bệnh nhân tỉnh hoặc Glasgow ( GCS ) ≥ 13
IV) Nghiệm pháp tự thở (spontaneous breathing trial)
SBT có thể được thực hiện thông qua
1. Máy thở
a. Thông khí hỗ trợ áp lực 5-7 cmH2O + mức PEEP thấp ( 5 cmH2O )
PEEP : Áp lực dương cuối kì thở ra (positive end expiratory pressure)
b. Ưu điểm: an toàn cho bệnh nhân, ko bị mất kết nối giữa bệnh nhân và máy thở, theo dõi thể tích khí lưu thông và nhịp thở
2. T -Piece
a. Thở oxy liều cao qua 1 nhánh ngang của hệ thống chữ T
3. Hướng dẫn về nghiệm pháp tự thở (SBT)
a. Cho phép tự thở từ 30 đến 120 phút
b. Tăng FIO2 10% trong giai đoạn tự thở
c. Đối với các trường thở máy hỗ trợ thời gian ngắn (sau phẫu thuật ) , Nghiệm pháp tự thở thành công trong 60 phút là đủ điều kiện ngừng thở máy
d. SBT thất bại khi bệnh nhân bắt đầu suy yếu dần về chức năng của hệ thống tim mạch, hô hấp và thần kinh.
4. Tiêu chuẩn đánh giá nghiệm pháp tự thở thành công
a. Khí máu đạt : SPO2≥90 % ; PaO2 ≥60 mmHg ; PH ≥ 7,32 ; tăng PaCO2 ≤ 10 mmHg từ khi bắt đầu nghiệm pháp
b. Nhịp thở ổn định ( tần số thở ≤ 30-35 lần / phút , thay đổi nhịp thở <50%)
c. Huyết động ổn định (nhịp tim < 120-140l/phút , tăng nhịp tim dưới 20 % , huyết áp tâm thu > 90 mmHg và < 180 mmHg, thay đổi huyết áp tâm thu < 20 %)
d. Không có thay đổi nhiều về trạng thái tinh thần, lo lắng hoặc kích động.
e. Không vã mồ hôi hoặc dấu hiệu gắng sức của các cơ hô hấp, rút lõm cơ hô hấp phụ, hô hấp ngực- bụng đảo chiều)
5. Khi nghiệm pháp thất bại
a. Điều chỉnh máy thở về các thông số bệnh nhân dung nạp trước đó hoặc ở mức cao hơn nếu cần cho đến khi bệnh nhân ổn định trở lại và thử lại sau 24 giờ
b. Tìm kiếm các nguyên nhân có thể gây thất bại
c. Sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực như 1 công cụ để cai bằng cách giảm dần 2cm H20 1 hoặc 2 lần /ngày tùy theo mức chịu đựng của bệnh nhân
d. Sau khi áp lực giảm xuống còn 10cm H20 thì lặp lại nghiệm pháp tự thở mỗi ngày cho đến khi có thể rút ống nội khí quản thành công.
6. Rút ống
Trước khi rút ống cần đánh giá khả năng bảo vệ và duy trì đường thở của bệnh nhân
a. Mức độ ý thức của bệnh nhân
b. Khả năng ho
c. Số lượng chất tiết và số lần hút đờm dãi. Xác suất rút ống thất bại tỉ lệ thuận với số lượng chất tiết và tỉ lệ nghịch khoảng thời gian giữa 2 lần hút
d. test rò rỉ thanh quản qua cuff ( Airway patency-cuff leak test)
· Thay đổi lượng thể tích khí lưu thông sau đó tháo hơi cuff và đo sự chênh lệchs thể tích khí lưu thông giữa lúc hít vào thở ra
· Trung bình cộng 3 giá trị thấp nhất của thể tích lưu thông khí trừ đi thể tích lưu thông khí ở thì hít vào cho ta thể tích khí rò rỉ qua Cuff
· Nếu thể tích khí rò rỉ qua sCuff <110ml hoặc <12-24% lưu lượng thể tích khí lưu thông là ngưỡng xác định độ hở của đường thở nhỏ ( nghĩa là ống nội khí quản chiếm gần hết đường thở, ko sợ nó bị thoát hơi ra ngoài nhiều)
7. Cai thở thất bại
a. Trong cai thở phức tạp, làm các xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ thất bại do giảm chức năng phổi, bơm máu ở tim và yếu cơ.
b. Trong cai thở kéo dài cân nhắc mở thông khí quản cho bệnh nhân thoải mái hơn
c. Nhóm đối tượng nguy cơ thất bại cao, có 1 phác đồ được đưa ra để giảm nguy cơ rút ống thất bại
References
1. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-56. 2. Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden difficulties of weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2013;39:1885-95
3. Jeganathan N, Kaplan CA, Balk RA . Ventilator Liberation for High-Risk-for-Failure Patients: Improving Value of the Spontaneous Breathing Trial. Respir Care.2014 Oct 21 [Epub ahead of print]