🥢 Dựa trên các quan sát và nghiệm pháp đã được nêu ra trong bài viết trước. Có thể lý luận để tìm ra các vị trí block khả dĩ nhất có thể khi chưa thực hiện được kỹ thuật thăm dò điện sinh lý như sau:
🥢 Một số gợi ý như các bảng và hình nêu ra có thể nghĩ đến tình trạng block xảy ra khả năng cao ở nút nhĩ thất hoặc dưới nút (trên, trong và dưới bó His). Vì:
🎃 Phân ly thất nhĩ trong tạo nhịp thất chứng minh không tồn tại dẫn truyền tại chỗ nối nhĩ-nút (vùng A-N của nút nhĩ thất).
🎃 Kích thích thất có thể gây tái lập nhiều lần hiện tượng phục hồi dẫn truyền nhĩ thất 1:1 hoặc gây block nhĩ thất 2:1. Điều này chứng minh xung động khử cực thất có thể xâm lấn đường dẫn truyền ngược dòng để làm biến đổi kỳ trơ hay cụ thể là đặc tính điện sinh lý của các sợ dẫn truyền (độ rộng và độ dốc của điện thế động).
🎃 Từ 2 lý luận trên chứng tỏ vị trí block phải nằm dưới chỗ nối nhĩ-nút, tức tại nút hoặc trên và trong bó His.
🥢 Tuy nhiên khó xác định vì có sự mâu thuẫn giữa các dữ kiện vì đáp ứng lạ thường đối với hoạt tính thần kinh tự động nếu vị trí block tại bó His (trên hoặc tại bó His) hay ngược lại là một hình thức block tại nút nhưng không kèm PR kéo dài.
🥢 Mấu chốt vấn đề nằm ở băng ghi điện tim thể hiện hiện tượng block do khử cực phase 4 hay block phụ thuộc nhịp chậm.[1] Đây là một hiện tượng thể hiện tình trạng bệnh lý ở bất kỳ vị trí nào của hệ thống dẫn truyền kể cả tế bào cơ thất. Đồng thời như đã biết sự phân bố hệ thần kinh tự động (giao cảm và đối giao cảm) tập trung chủ yếu vào vùng nút nhĩ thất và rất ít đối với các sợi dẫn truyền dưới nút dựa trên các nghiên cứu hóa mô miễn dịch đánh dấu PGP 9.5.[2] Vì đặc tính này mà nghiệm pháp massage xoang cảnh và test đáp ứng Atropine được ứng dụng để xác định vị trí block nhĩ thất. Vắng tắt như sau:
🎃 Block tại nút sẽ cải thiện với giao cảm (Isoproterenol hoặc Epinephrine hoặc block đối giao cảm nhờ Atropine) và nặng hơn với đối giao cảm (Acetylcholine).
🎃 Block trong His-Purkinje sẽ nặng hơn khi kích thích giao cảm (tăng firing của các tế bào pacemaker nhưng không làm biến đổi thời gian trơ của các sợi His-Purkinje) và cải thiện với đối giao cảm (nhờ giảm tần số phát nhịp).
🥢 Tuy nhiên đáp ứng này có thể thay đổi nếu có hiện tượng khử cực tự động phase 4 bệnh lý ở những sợi dẫn truyền. Acetylcholine gây tăng điện thế màng tâm trương tạo thuận lợi cho hiện tượng block phase 4 (giải thích cho tình trạng block sau nghiệm pháp massage xoang cảnh) và bị ức chế bởi Atropine (Atropine làm phục hồi dẫn truyền nhĩ thất).[3]
🥢 Nhiều báo cáo cho thất block 2:1 trong His rất ít cải thiện hay nặng hơn nhờ Atropine.[4]
🥢 Với các lý luận trên có thể thấy khả năng cao nhất vị trí block nằm dưới nút và trên His. Đây là vị trí nối giữa nút và his với các tế bào chuyển tiếp dạng N-H (được giả định là vùng lower common pathway – đoạn dẫn truyền chung phần thấp dưới nút). Vì về lý thuyết thì vùng nhĩ-nút (AN) và vùng nút-His (NH) có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn nhiều so với vùng vết đặc của mô nút (midnodal region), lý giải phần nào thông số PR bình thường trên bệnh nhân này.[5],[6] Hiện vẫn được chấp nhận là một phần của nút nhĩ thất.
----------
Tài liệu tham khảo
1. El-Sherif N, Jalife J. Paroxysmal atrioventricular block: are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Heart Rhythm. 2009 Oct;6(10):1514-21.
2. Crick SJ, Wharton J, Sheppard MN, Royston D, Yacoub MH, Anderson RH, Polak JM. Innervation of the human cardiac conduction system. A quantitative immunohistochemical and histochemical study. Circulation. 1994 Apr;89(4):1697-708. doi: 10.1161/01.cir.89.4.1697. PMID: 7908612.
3. Gadsby DC, Wit AL, Cranefield PF. The effects of acetylcholine on the electrical activity of canine cardiac Purkinje fibers. Circ Res. 1978 Jul;43(1):29-35. doi: 10.1161/01.res.43.1.29. PMID: 657457.
4. Hong SP, Park YW, Lee YS. Intra-His bundle block in 2:1 atrioventricular block. World J Cardiol 2015; 7(10): 700-702.
5. Dobrzynski H, et al. Structure, function and clinical relevance of the cardiac conduction system, including the atrioventricular ring and outflow tract tissues. Pharmacol Ther. 2013;139:260–288.
6. Nikolaidou T, Aslanidi OV, Zhang H, et al. Structure-function relationship in the sinus and atrioventricular nodes. Pediatr Cardiol. 2012;33:890–899.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
