GIỚI THIỆU
Giảm tiểu cầu có thể xuất hiện trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, với các nguy cơ có thể từ chảy máu hoặc huyết khối đe dọa tính mạng (trong giảm tiểu cầu do heparin – HIT) tới không có rủi ro nào cả. Tại thời điểm khởi phát, nguyên nhân có thể không rõ ràng và xu hướng biến đổi số lượng tiểu cầu có thể không được biết. Các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với việc phân biệt giữa nhiều nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu và xác định nguy cơ chảy máu, huyết khối và các biến chứng tiềm ẩn khác.
Bài viết này thảo luận về cách tiếp cận với bệnh nhân trưởng thành bị giảm tiểu cầu, được chia theo biểu hiện lâm sàng ( không có triệu chứng hoặc liên quan đến một tình trạng bệnh lý khác hoặc bệnh nhân nhập viện cấp tính). Cách tiếp cận này có thể hữu ích cho các bác sĩ tuyến cơ sở cũng như các bác sĩ huyết học. Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai sẽ được thảo luận riêng.
ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC VẤN ĐỀ CẦN ĐẶT RA
Thế nào là tiểu cầu giảm – Giảm tiểu cầu được định nghĩa là số lượng tiểu cầu dưới giới hạn dưới của bình thường (nghĩa là < 150 x 109/ L ở người lớn). Mức độ giảm tiểu cầu có thể được chia nhỏ thành giảm tiểu cầu nhẹ (số lượng tiểu cầu 100 – 150 x 109/ L), giảm tiểu cầu vừa (50 -99 x 109/ L) và giảm tiểu cầu nặng (<50 x 109/ L) [1]. Tuy nhiên, những con số này phải được giải thích trong bệnh cảnh tiềm ẩn và các giá trị cao hơn hoặc thấp hơn có thể phù hợp với một số điều kiện nhất định (ví dụ, trong giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP], số lượng tiểu cầu <30 x 109/ L mới được coi là giảm tiểu cầu nặng). Giảm tiểu cầu nặng có nguy cơ chảy máu cao hơn và tiềm ẩn nhiều khả năng cần điều trị hơn, nhưng mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và nguy cơ chảy máu thay đổi tùy theo bệnh cảnh và có thể không dự đoán được.
Số lượng tiểu cầu bình thường ở người trưởng thành là 150 – 450 x 109/ L, trung bình là 266 và 237 x 109/ L tương ứng ở nữ và nam [2]. Trong phạm vi đó, phụ nữ trưởng thành có số lượng tiểu cầu cao hơn một chút so với nam giới, những người trẻ tuổi có số lượng tiểu cầu cao hơn người già và người da đen không gốc Tây Ban Nha có số lượng tiểu cầu cao hơn người da trắng [3]. Mặc dù có sự khác biệt lớn về số lượng tiểu cầu trong dân số, nhưng có rất ít sự thay đổi về số lượng tiểu cầu của một cá nhân khỏe mạnh theo thời gian. Ví dụ, một nghiên cứu về số lượng tiểu cầu ở 3789 cá nhân cho thấy dao động tiểu cầu ở một cá nhân là tương đối hẹp; sự khác biệt về số lượng tiểu cầu lớn hơn 98 x 109/ L xảy ra trong ít hơn 0,1% người tham gia [2]. Thật thú vị, có một sự thay đổi chút ít theo mùa, tiểu cầu cao hơn khoảng 5 x 109/ L vào mùa thu / mùa đông so với mùa xuân / mùa hè. Phạm vi bình thường rộng, biến thiên sinh học hẹp và phân bố liên tục có ý nghĩa trong đánh giá số lượng tiểu cầu:
-
Một tỷ lệ nhỏ dân số (khoảng 2,5%) có số lượng tiểu cầu nền thấp hơn 150 x 10/L, vì các phạm vi tham chiếu thường là ± 2SD so với giá trị trung bình và chỉ đại diện cho 95% dân số.
-
Một cá nhân có thể bị giảm đáng kể tiểu cầu mà vẫn có số lượng tiểu cầu trong phạm vi ‘bình thường’ (ví dụ: giảm 50% số lượng tiểu cầu, nhưng tiểu cầu còn lại vẫn có thể là 150 x 10/ L ), và không được máy tự động gắn các cờ cảnh báo bất thường. Việc giảm như vậy có thể có ý nghĩa lâm sàng và cần được đánh giá. Ít nhất là cần lặp lại xét nghiệm số lượng tiểu cầu.
9
Những vấn đề này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc có được số lượng tiểu cầu nền trước đó của bệnh nhân (nếu có) để xác định xem số lượng tiểu cầu ổn định hay có xu hướng giảm hay không. Sự sụt giảm cấp tính 50% lượng tiểu cầu, ngay cả khi số lượng tiểu cầu còn lại vẫn ở trong phạm vi bình thường, có thể báo hiệu các vấn đề lâm sàng nghiêm trọng và cần phải theo dõi tích cực.
Khi nào cần lo lắng về chảy máu – Chảy máu là mối quan tâm hàng đầu ở bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng; tuy nhiên, mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và nguy cơ chảy máu là không chắc chắn. Dự đoán nguy cơ chảy máu dựa vào tiền sử các đợt chảy máu trước đó và sự xuất hiện của ban xuất huyết (ví dụ, xuất huyết niêm mạc).
Khái niệm về số lượng tiểu cầu “an toàn” là không chính xác, thiếu các khuyến nghị dựa trên bằng chứng và phụ thuộc vào bệnh nền cũng như cơ địa bệnh nhân (ngay cả với cùng một bệnh nền) [4]. Những điều sau đây có thể được sử dụng như hướng dẫn, nhưng không thể thay thế cho các phán đoán lâm sàng dựa trên các yếu tố bệnh nhân và bệnh nền:
-
Chảy máu trong phẫu thuật nói chung có thể cần lo ngại nếu số lượng tiểu cầu < 50 x 10/ L (<100 x 10/ L đối với một số thủ thuật có nguy cơ cao như phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật tim hoặc chỉnh hình lớn). Một số thủ thuật có thể được thực hiện một cách an toàn với số lượng tiểu cầu thấp hơn, ví dụ các thủ thuật da liễu, chọc hút và sinh thiết tủy xương.
-
Chảy máu tự phát nghiêm trọng rất có thể xảy ra khi tiểu cầu <20 x 10/ L, đặc biệt là dưới 10 x 10/ L.
-
Nguy cơ chảy máu trong ITP có thể ít hơn một chút so với các bệnh lý khác có cùng số lượng tiểu cầu (ví dụ: chúng tôi ít lo lắng hơn về nguy cơ chảy máu ở một người mắc ITP có số lượng tiểu cầu 30 x 10/ L so với người mắc bệnh thiếu máu bất sản có số lượng tiểu cầu 30 x 10/ L).
Điều quan trọng là cần xem xét các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu (ví dụ, khiếm khuyết chức năng tiểu cầu, bất thường đông máu). Những yếu tố này (nếu có) có thể liên quan tới nguy cơ chảy máu nhiều hơn so với số lượng tiểu cầu.
Vai trò của chức năng tiểu cầu đối với nguy cơ chảy máu được minh họa bằng hội chứng rối loạn di truyền hiếm gặp Bernard-Soulier (BSS), đặc trưng bởi giảm tiểu cầu và suy giảm chức năng tiểu cầu trong đó mức độ chảy máu không tỷ lệ với mức độ giảm tiểu cầu. Tương tự như vậy, bệnh nhân mắc bệnh gan nặng hoặc đông máu nội mạch rải rác (DIC) có thể có nguy cơ chảy máu do bất thường đông máu cao hơn so với việc giảm tiểu cầu. Ngược lại, các bệnh nhân ITP có thể không có chảy máu tự phát mặc dù số lượng tiểu cầu rất thấp.
Khi nào cần lo lắng về huyết khối – Hiếm khi một bệnh nhân giảm tiểu cầu có nguy cơ bị huyết khối hoặc huyết khối kết hợp với chảy máu. Mặc dù hiếm, nhưng điều quan trọng là phải nghĩ tới chúng bởi vì có thể cần phải điều trị khẩn cấp để ngăn ngừa các sự kiện huyết khối đe dọa tính mạng.
Các trường hợp đó bao gồm:
- Giảm tiểu cầu do Heparin – Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tiếp xúc với heparin (<5%) sẽ phát triển tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT), trong đó kháng thể kháng yếu tố 4 tiểu cầu gây ra bởi heparin có thể làm giảm tiểu cầu, huyết khối động/tĩnh mạch đe dọa tính mạng. Chẩn đoán này nên được xem xét ở một bệnh nhân tiếp xúc với heparin bị giảm tiểu cầu, huyết khối, sốc phản vệ hoặc ban trên da. Điều trị bao gồm ngừng ngay lập tức heparin và sử dụng thuốc chống đông máu không phải heparin.
- Hội chứng kháng phospholipid – Hội chứng kháng phospholipid (APS) có thể xuất hiện ở những người mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống hoặc các tình trạng bệnh lý khác (ví dụ, nhiễm trùng, dùng thuốc, ung thư) hoặc ở những người khỏe mạnh. Bệnh nhân có thể bị huyết khối tĩnh mạch và / hoặc động mạch. Điều trị bao gồm thuốc chống đông máu hoặc aspirin, và điều trị bệnh nền tiềm ẩn.
- Đông máu nội mạch lan tỏa – Bệnh nhân đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) có nguy cơ chảy máu hoặc huyết khối, thường là huyết khối tĩnh mạch. DIC thường thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, nhiễm trùng huyết hoặc bệnh ác tính, nhưng nó cũng có thể được thấy trong một loạt các tình trạng khác. Điều trị bệnh nền là tối quan trọng trong DIC.
- Bệnh lý huyết khối vi mạch – Huyết khối vi mạch (TMA) như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng huyết tán ure huyết (HUS), hoặc TMA do thuốc gây ra liên quan đến tình trạng huyết khối nhỏ giàu tiểu cầu ở các mạch máu nhỏ. Những microthrombi này có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào và có thể đe dọa tính mạng. Trao đổi huyết tương cho trong TTP có thể là cứu sống bệnh nhân và nên được bắt đầu ngay lập tức khi nghi ngờ TTP.
- Đái huyết sắc tố niệu kịch phát (PNH) – PNH là một tình trạng hiếm gặp do mất glycosyl phosphatidylinositol màng tế bào. Huyết khối (thường ở các vị trí bất thường như tĩnh mạch trong ổ bụng hoặc mạch não) có thể xảy ra, cùng với thiếu máu tán huyết và / hoặc suy tủy xương. Điều trị phụ thuộc vào mức độ giảm tế bào và biểu hiện của huyết khối.
- ITP kết hợp huyết khối – Một số rối loạn ở bệnh nhân ITP làm tăng nguy cơ huyết khối như rung tâm nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu gần đây hoặc trước đó. Kiểm soát chống đông máu ở nhóm bệnh nhân này có thể là thách thức; tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là số lượng tiểu cầu thấp không bảo vệ chống huyết khối và thuốc chống đông máu thường được chỉ định [5].
SINH LÝ BỆNH HỌC
Các cơ chế sinh lý bệnh chính của giảm tiểu cầu bao gồm giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương; tăng phá hủy tiểu cầu ngoại biên do kháng thể; tiêu thụ tiểu cầu trong các cục máu đông; pha loãng máu do truyền dịch hoặc truyền máu khối lượng lớn; và tăng bắt giữ tiểu cầu trong lách ở những bệnh nhân lách to hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các cơ chế này được minh họa bằng các ví dụ sau:
Giảm sản xuất tiểu cầu – Sản xuất tiểu cầu phụ thuộc vào chức năng tế bào gốc tạo máu trong tủy xương và khả năng sản xuất thrombopoietin (TPO) của gan.
- Bệnh lý tủy xương – Tiểu cầu được sản xuất trong tủy xương từ mẫu tiểu cầu (megakaryocytes), mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ các tế bào tiền thân tạo máu đa năng. Mỗi mẫu tiểu cầu tạo ra khoảng 1000 đến 5000 tiểu cầu. Tỷ lệ sản xuất tiểu cầu là 35.000 đến 50.000 tiểu cầu trên mỗi microL máu hàng ngày ở trạng thái ổn định; sản xuất có thể tăng lên gấp tám lần khi nhu cầu tăng.
Thông thường, bệnh lý tủy xương làm giảm sản xuất tiểu cầu (ví dụ, thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn sinh tủy, thiếu máu bất sản) cũng làm giảm sản xuất các tế bào máu khác là hồng cầu, bạch cầu. Bệnh nhân có thể có triệu chứng của giảm tiểu cầu (ví dụ chảy máu, xuất huyết) hoặc các triệu chứng do thiếu máu và / hoặc giảm bạch cầu (ví dụ, mệt mỏi / khó thở, nhiễm trùng).
Mất mẫu tiểu cầu đơn độc đôi khi cũng có thể xảy ra (ví dụ, do thuốc). Ngoài ra, giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (ITP) thường liên quan đến việc sản xuất tiểu cầu bị suy yếu do tự kháng thể chống tiểu cầu đồng thời chống lại megakaryocytes.
- Bệnh gan – Gan là nơi sản xuất TPO và bệnh gan có thể gây giảm tiểu cầu do giảm nồng độ TPO khi chức năng của gan bị suy giảm đáng kể. Thông thường trong bệnh gan nặng có lách to bù và cường lách (tăng bắt giữ tiểu cầu tại lách) làm tiểu cầu giảm.
Tăng phá hủy/ tiêu thụ tiểu cầu – Tiểu cầu tồn tại trong tuần hoàn khoảng 8 đến 10 ngày, sau đó chúng được loại bỏ bởi các tế bào đơn nhân hoặc đại thực bào của hệ thống liên võng nội mô (ví dụ, gan và lách), có lẽ là kết quả của quá trình apoptosis được lập trình sẵn [8,9]. Cũng có thể có sự đóng góp của các thụ thể Ashwell Morell trong gan, chúng nhận ra sự thay đổi trong mô hình glycan trên bề mặt tiểu cầu [10]. Sự phá hủy nhanh chóng của tiểu cầu (và có thể cả megakaryocytes) có thể xảy ra do trung gian kháng thể. Kháng thể chống tiểu cầu xảy ra trong ITP nguyên phát và cả ITP thứ phát (nghĩa là trong bệnh cảnh của một hội chứng tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống). Chúng cũng có thể được gây ra bởi một số loại thuốc và thức ăn (ví dụ, quinine).
Giảm nhiều hơn một dòng tế bào máu do phá hủy qua trung gian kháng thể cũng có thể xảy ra; thuật ngữ hội chứng Evans được sử dụng để chỉ bệnh thiếu máu tán huyết tự miễn kết hợp (AIHA) và ITP. Giảm bạch cầu trung tính tự miễn cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh này. Tiêu thụ tiểu cầu cũng xảy ra ở các cục máu đông trong đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và bệnh huyết khối vi mạch như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội chứng huyết tán ure huyết (HUS).
Pha loãng – Một cơ chế nữa của giảm tiểu cầu là do pha loãng, xảy ra trong bối cảnh hồi sức truyền dịch lớn hoặc truyền máu lớn mà không bố sung tiểu cầu với tỷ lệ phù hợp.
Cường lách – Ở những người có chức năng lách bình thường, khoảng một phần ba số lượng tiểu cầu được tìm thấy trong lá lách, cân bằng với nhóm tiểu cầu tuần hoàn [13]. Các bệnh lý làm tăng kích thước lách và / hoặc gây tắc nghẽn lách do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ như xơ gan, bệnh gan do rượu) có thể làm giảm số lượng tiểu cầu mà không làm thay đổi tổng số lượng tiểu cầu trong cơ thể [13].
NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU
Các nguyên nhân tiềm ẩn gây giảm tiểu cầu khác nhau tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Các bệnh nhân giảm tiểu cầu không có triệu chứng, đơn độc, có nhiều khả năng bị giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP); Trong các bệnh cảnh nặng, bệnh nhân nhập viện bị giảm tiểu cầu có nhiều khả năng do tiêu thụ tăng tiểu cầu, pha loãng, ức chế tủy xương do nhiễm trùng huyết / nhiễm trùng hoặc giảm tiểu cầu do thuốc. Ở giữa những thái cực này là các rối loạn tự miễn dịch, thiếu hụt chất dinh dưỡng, huyết khối vi mạch hoặc nhiễm trùng, có thể có nhiều hình thái tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh lý nền.
Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu được trình bày trong bảng (bảng 1) dưới đây, sắp xếp theo thứ tự từ có triệu chứng nhẹ nhất đến bệnh nặng nhất. Tuy nhiên, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không thể được sử dụng để loại trừ hoặc xác nhận chẩn đoán, vì nhiều nguyên nhân trong số này có thể có biểu hiện lâm sàng thay đổi.
Bảng 1: Nguyên nhân giảm tiểu cầu ở người lớn
Giảm tiểu cầu giả tạo (pseudothrombocytopenia)
Vón tiểu cầu trong ống nghiệm gây ra bởi ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) – phụ thuộc agglutinin (kháng thể tự nhiên)
Vón tiểu cầu trong ống nghiệm do không đủ chất đống đông
Vón cục tiểu cầu trong ống nghiệm do các chất ức chế glycoprotein IIb / IIIa (ví dụ abciximab) (LƯU Ý: những chất này cũng có thể gây giảm tiểu cầu thực sự)
Tiểu cầu khổng lồ, máy xét nghiệm đếm nhầm là bạch cầu
Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thường gặp
Giảm tiểu cẩu miễn dịch tiên phát (ITP)
Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (DITP)
Heparin (CHÚ Ý: trong trường hợp đặc biệt, cũng có thể gây tắc mạch)
Quinine (có thể có trong các thuốc OTC cho bệnh nhân bị chuột rút; trong đồ uống)
Sulfonamides (ví dụ trimethoprim-sulfamethoxazole [Bactrim; Septra])
Acetaminophen (Tylenol, Panadol)
Cimetidine (Tagamet)
Ibuprofen (Advil, Motrin)
Naproxen (Aleve, Midol)
Ampicillin (Omnipen, Apo-Ampi)
Piperacillin (Pipracil, Zosyn)
Vancomycin (Vancocin)
Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa (abciximab [ReoPro], tirofiban [Aggrastat], eptifibatide [Integrilin])
Thức ăn và đồ uống
Đồ uống có chứa Quinine (nước tăng lực, chanh đắng Schweppes)
Quả óc chó
Một số loại trà thảo dược
Nhiễm trùng
HIV
Viêm gan C
Virus Epstein-Barr (EBV; có thể liên quan đến bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng)
Helicobacter pylori (nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu hoặc loét dạ dày tá tràng)
Nhiễm trùng huyết có đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
Ký sinh trùng nội bào (ví dụ, sốt rét, Babia)
Lách to do bệnh gan mãn tính
Nghiện rượu
Thiếu hụt chất dinh dưỡng (ví dụ, vitamin B12, folate, đồng)
Bệnh khớp / bệnh tự miễn (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp)
Phụ nữ có thai
Giảm tiểu cầu thai kỳ
Tiền sản giật
Hội chứng HELLP (tan máu, men gan tăng, tiểu cầu thấp)
Các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu
Rối loạn sinh tủy (nghi ngờ ở bệnh nhân lớn tuổi, sinh thiết tủy xương có thể cần thiết)
Ung thư với đông máu nội mạch lan tỏa
Ung thư có thâm nhiễm hoặc ức chế tủy xương (ví dụ, ung thư hạch, bệnh bạch cầu, u đặc)
Huyết sắc tố niệu kịch phát (PNH)
Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMA)
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) được biểu hiện bằng giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết vi mô; sốt, suy thận và / hoặc có các triệu chứng thần kinh.
Hội chứng huyết tán ure huyết (HUS) thường thấy ở trẻ em sau khi bị nhiễm vi sinh vật sinh độc tố Shiga (Escherichia coli hoặc Shigella)
TMA do thuốc (ví dụ: quinine, thuốc điều trị ung thư, thuốc ức chế calcineurin và các thuốc khác
Hội chứng kháng phospholipid (APS)
Thiếu máu bất sản
Giảm tiểu cầu di truyền
Bệnh Von Willebrand type 2B
Hội chứng Wiskott-Aldrich
Hội chứng Alport
Bất thường May-Hegglin
Hội chứng Fanconi
Hội chứng Bernard-Soulier
Hội chứng TAR (Thrombocytopenia absent radius)
Mang thai – Hầu hết phụ nữ mang thai có số lượng tiểu cầu bình thường. Khoảng 5 – 10% phụ nữ mang thai có giảm tiểu cầu ngẫu nhiên trong thai kỳ. Giảm tiểu cầu trong thai kỳ thường nhẹ, không có triệu chứng, xảy ra trong những tháng cuối thai kỳ, và tự khỏi sau khi sinh. Không có nguy cơ chảy máu hoặc giảm tiểu cầu cho thai nhi. Không khuyến khích các thay đổi trong chăm sóc thai kỳ. Tuy nhiên, nếu số lượng tiểu cầu giảm dưới 80.000/microL, nên tìm các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu như ITP. Giảm tiểu cầu nặng, hoặc giảm tiểu cầu kèm theo các biểu hiện khác trong thai kỳ (ví dụ suy thận, tăng huyết áp, thiếu máu tán huyết vi mô) nên xem xét các rối loạn nghiêm trọng hơn như hội chứng HELLP, tiền sản giật, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).
Bệnh gan mãn tính hoặc cường lách – Giảm tiểu cầu đơn độc có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh gan mạn tính với tăng áp lực tĩnh mạch cửa và lách to sung huyết (cường lách). Giảm tiểu cầu thường nhẹ đến trung bình (khoảng 60.000 đến 100.000 / microL), và lách thường to rõ rệt. Có thể có tới 90% tiểu cầu bị bắt giữ tại lách ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và cường lách, bình thường chỉ một phần ba tiểu cầu tuần hoàn trong lách những người không bị cường lách [13]. Trong bệnh gan nặng, tiểu cầu có thể giảm do giảm mức thrombopoietin (TPO). Tỉ lệ giảm tiểu cầu ở một nghiên cứu 354 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là 29% [14].
Giảm tiểu cầu miễn dịch – Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu trung bình đến nặng ở người lớn không có triệu chứng. Các dòng tế bào khác không bị ảnh hưởng (ví dụ, ITP không gây thiếu máu hoặc giảm bạch cầu). Nhiều giả thuyết cho rằng cơ chế của ITP là phá hủy tiểu cầu qua trung gian kháng thể. Tuy nhiên, các kháng thể chống tiểu cầu không phải lúc nào cũng được phát hiện và chúng không hữu ích về mặt lâm sàng. Chẩn đoán ITP được xem xét dựa trên khai thác tiền sử, khám thực thể và việc loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác. Bình thường chỉ cần xét nghiệm công thức máu (CBC) và phân tích lam máu ngoại vi; tuy nhiên, các xét nghiệm khác có thể hữu ích để loại bỏ các nguyên nhân thứ phát của ITP (ví dụ: xét nghiệm HIV và viêm gan C) hoặc các nguyên nhân không miễn dịch khác gây giảm tiểu cầu (ví dụ, suy gan).
Bất thường tiểu cầu bẩm sinh – Các bất thường tiểu cầu bẩm sinh liên quan đến giảm tiểu cầu thường được phát hiện tình cờ. Một số có biểu hiện tiểu cầu rất lớn trên lam máu ngoại vi (ví dụ, rối loạn liên quan đến MYH-9, hội chứng Bernard-Soulier, hội chứng tiểu cầu màu xám), nhưng không phải tất cả đều gây ra giảm tiểu cầu. Mặc dù đây là những trường hợp hiếm gặp và thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu, nhưng một số trường hợp có thể được phát hiện ở người lớn. Nhiều bệnh nhân bị giảm tiểu cầu bẩm sinh ban đầu được chẩn đoán nhầm là mắc ITP. Điều này đã được minh họa trong thống kê từ cơ sở dữ liệu về ITP của McMaster, cho thấy 35 trong số 614 người trưởng thành bị giảm tiểu cầu (khoảng 6%) có hội chứng tiểu cầu di truyền [15]. Trong số 295 bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán mắc ITP nguyên phát, 5 người được phân loại lại là mắc chứng rối loạn tiểu cầu di truyền.
Các hội chứng di truyền khác liên quan đến giảm tiểu cầu bao gồm hội chứng Wiskott-Aldrich, hội chứng TAR, hội chứng Alport (liên quan đến viêm thận di truyền và mất thính lực) và một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand [16]. Những rối loạn này thường có các biểu hiện lâm sàng khác nữa, và chỉ có thể được đánh giá đúng khi xem xét chẩn đoán một cách thống nhất, toàn diện. Tuy nhiên, không phải tất cả các giảm tiểu cầu di truyền đều liên quan đến một hội chứng nào đó. Mặc dù những rối loạn này thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu, nhưng một số trường hợp có thể được phát hiện ở người lớn.
Nhiễm trùng – Giảm tiểu cầu có thể xảy ra ở một loạt các bệnh nhiễm trùng. Các cơ chế có thể bao gồm phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, ức chế tủy xương hoặc tiêu thụ tiểu cầu.
Virus – Giảm tiểu cầu có thể xảy ra sau một số bệnh nhiễm virus (ví dụ, rubella, quai bị, varicella, parvovirus, viêm gan C và virus Epstein-Barr). Giảm tiểu cầu có thể được phát hiện ngẫu nhiên và tự khỏi khi bệnh nhân hồi phục; tuy nhiên, trong một số bệnh nhiễm trùng dai dẳng, như viêm gan C, giảm tiểu cầu cũng có thể kéo dài.
Bất kỳ virus nào gây viêm gan nặng đều có thể gây giảm tiểu cầu liên quan đến suy gan vì thrombopoietin được sản xuất trong gan.
Xét nghiệm virus viêm gan B có thể được chỉ định trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch như rituximab để tránh tái hoạt động của virus. Vaccin sởi-quai bị-rubella có liên quan đến giảm tiểu cầu, tuy nhiên sự liên quan này rất hiếm (khoảng <1/30.000 trường hợp tiêm chủng so với 1/3000 đối với nhiễm rubella) [17,18]. Một số báo cáo cũng mô tả giảm tiểu cầu liên quan đến nhiễm virus Zika [19,20].
HIV – Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là nguyên nhân hiếm gặp gây giảm tiểu cầu, mới được phát hiện. Tuy nhiên, vì giảm tiểu cầu có thể là biểu hiện ban đầu của nhiễm HIV, nên xét nghiệm HIV cũng nên được chỉ định như là một phần của việc đánh giá giảm tiểu cầu [21,22].
HIV có thể gây giảm tiểu cầu bằng một số cơ chế, bao gồm có độc tính trực tiếp với mẫu tiểu cầu, biểu hiện giống ITP và nhiễm trùng cơ hội thứ phát (ví dụ, vi khuẩn nội bào mycobacterium).
Nhiễm khuẩn / sepsis – Nhiễm khuẩn huyết có thể gây giảm tiểu cầu do ức chế tủy xương trực tiếp, thường đi kèm với giảm các tế bào khác; là một biểu hiện của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), thường kèm với các bất thường đông máu khác (ví dụ, PT kéo dài, aPTT kéo dài, fibrinogen thấp); tiểu cầu tăng tiêu thụ trong DIC. Bệnh nhân nói chung là bệnh nặng, và điều trị quan trọng là điều trị bệnh nền.
Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori cũng có liên quan đến giảm tiểu cầu miễn dịch. Điều này có thể cần được xem xét ở những bệnh nhân mắc chứng khó tiêu hoặc triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng.
Giảm tiểu cầu cũng là một biểu hiện phổ biến trong các bệnh nhiễm trùng khác bao gồm leptospirosis, brucellosis, anaplasmosis và các bệnh nhiễm trùng do ve khác.
Ký sinh trùng nội bào – Sốt rét và babesiosis có thể gây giảm tiểu cầu, thường đi kèm với sốt và thiếu máu tán huyết; bệnh nhân có thể có biểu hiện bệnh nhẹ tới nặng. Có thể nhìn thấy các ký sinh trùng này trên lam máu ngoại vi.
Thuốc
Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc – Hầu như bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây giảm tiểu cầu do sự xuất hiện của kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc thuốc, nhưng một số thuốc thường liên quan nhiều hơn [23]. Ví dụ như thuốc kháng sinh (sulfonamid, ampicillin, piperacillin, vancomycin, rifampin); thuốc chống động kinh cũ (carbamazepine, phenytoin) và quinine. Thông thường, giảm tiểu cầu xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi tiếp xúc với thuốc nếu bệnh nhân đã được tiếp xúc với thuốc trước đó, hoặc trong vòng một đến hai tuần sau khi tiếp xúc với một loại thuốc mới. Giảm tiểu cầu thường hết trong vòng năm đến bảy ngày sau khi ngừng thuốc [24]. Hiếm khi cần các điều trị đặc hiệu.
Giảm tiểu cầu do thuốc – không có cơ chế miễn dịch – Một số loại thuốc, như daptomycin, linezolid và axit valproic, có thể gây giảm tiểu cầu nhẹ hoặc trung bình bằng cách ức chế sản xuất tiểu cầu phụ thuộc liều dùng.
Bệnh lý huyết khối vi mạch do thuốc – Bệnh lý huyết khối vi mạch do thuốc (DITMA) là một hội chứng thiếu máu tán huyết vi mô và giảm tiểu cầu; một số trường hợp có thể liên quan đến suy thận cấp và / hoặc sốt. DITMA có cơ chế miễn dịch và phụ thuộc liều. Quinine, một thuốc OTC sử dụng ở bệnh nhân bị chuột rút chân, là ví dụ điển hình của DITMA qua trung gian miễn dịch. Một số thuốc điều trị ung thư, thuốc ức chế calcineurin và việc lạm dụng thuốc có thể gây ra DITMA qua trung gian độc tính.
Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – HIT là một trường hợp đặc biệt của giảm tiểu cầu do thuốc, trong đó xuất hiện các kháng thể chống lại phức hợp yếu tố tiểu cầu 4- heparin gây kích hoạt tiểu cầu, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và động mạch.
Các đặc điểm lâm sàng gợi ý của HIT bao gồm giảm tiểu cầu khởi phát mới ở một bệnh nhân tiếp xúc với heparin trong vòng 5 đến 10 ngày trước đó; số lượng tiểu cầu giảm trên 50% lượng tiểu cầu nền; huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch; hoại tử da tại các vị trí tiêm heparin; và các phản ứng toàn thân cấp tính sau khi tiêm heparin tĩnh mạch. Điều trị bằng việc ngừng ngay lập tức heparin và sử dụng thuốc chống đông máu không phải heparin.
Hóa – xạ trị độc tế bào – Các tác nhân hóa trị và xạ trị độc tế bào gây ra tình trạng suy tủy phụ thuộc vào liều có thể dự đoán được, thường ảnh hưởng đến tất cả các dòng tế bào máu . Liều thấp hơn có thể gây tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua, nhưng liều cao có thể gây suy giảm nghiêm trọng tất cả các dòng tế bào. Mặc dù lượng tế bào máu sẽ phục hồi sau khi ngừng thuốc, tuy nhiên đôi khi bệnh nhân bị rối loạn tủy xương tiềm ẩn có thể tăng số lượng tiểu cầu chậm hơn sau khi ngừng thuốc.
Các loại thuốc, chất bổ sung, thực phẩm và đồ uống không kê đơn – Giảm tiểu cầu đã được báo cáo ở bệnh nhân sử dụng đồ uống có chứa quinine (ví dụ: nước tăng lực, chanh đắng), cũng như nhiều chế phẩm thảo dược [25,26] , thực phẩm [27,28] và thuốc không kê đơn. Khai thác kỹ chế độ ăn uống có thể phát hiện nguyên nhân giảm tiểu cầu ở một số bệnh nhân.
Rượu – Rượu có thể gây giảm tiểu cầu do độc tính trực tiếp đến tủy xương, thiếu hụt chất dinh dưỡng hoặc cường lách liên quan đến bệnh gan do rượu. Bệnh nhân có thể biểu hiện nhiều mức độ từ không có triệu chứng hoặc bị bệnh xơ gan.
Bệnh ác tính – Ung thư có thể gây giảm tiểu cầu như là một triệu chứng của DIC mạn tính, thâm nhiễm tủy xương hoặc bệnh lý huyết khối vi mạch.
Thiếu hụt chất dinh dưỡng – Thiếu hụt các chất dinh dưỡng cần thiết cho tạo máu (ví dụ: folate, vitamin B12, đồng) thường gây ra giảm các tế bào máu nhẹ, nhưng cũng có thể gây giảm tiểu cầu đơn độc. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc biểu hiện các triệu chứng thiếu máu và / hoặc rối loạn thần kinh. Những thiếu hụt này có thể xuất hiện khi áp dụng một số chế độ ăn uống đặc biệt (ví dụ: dinh dưỡng kém, ăn chay, ăn quá nhiều kẽm), hoặc do cơ chế tự miễn dịch, hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa mà không được bổ sung đầy đủ dinh dưỡng.
Bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA) – Các TMA như xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng huyết tán ure huyết (HUS), và TMA do thuốc (DITMA) hiếm gặp ở người lớn, nhưng cần phải được nghĩ tới ở bất cứ bệnh nhân có tan máu vi mạch và giảm tiểu cầu. Bệnh nhân mắc TTP, HUS hoặc DITMA hiếm khi xuất hiện với đầy đủ các đặc điểm lâm sàng (thiếu máu tán huyết vi mô, giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh, suy thận, sốt) trước khi được điều trị đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân chỉ bị giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết vi mô. Tổn thương thận cấp tính thường gặp trong HUS chứ không phải TTP.
Một đợt cấp của TTP hoặc HUS cũng có thể được “kích hoạt” bởi một bệnh cấp tính khác và do đó nó có thể xuất hiện đột ngột và bất ngờ ở những bệnh nhân nhập viện vì các rối loạn khác, chẳng hạn như phẫu thuật tim hoặc viêm tụy [29].
Bệnh lý tủy xương – Một số rối loạn huyết học nguyên phát gây giảm tiểu cầu; tuy nhiên, những rối loạn này thường kèm theo các bất thường khác của CBC (ví dụ: giảm các dòng tế bào máu, tăng bạch cầu). Khi nghi ngờ các rối loạn này, cần tiến hành xét nghiệm tủy xương để chẩn đoán.
- Hội chứng rối loạn sinh tủy gây ra các mức độ giảm tiểu cầu khác nhau ở khoảng 1/4 bệnh nhân, nhưng giảm tiểu cầu đơn độc là rất hiếm.
- Các hội chứng suy tủy có thể gây giảm tiểu cầu, nhưng hầu như luôn luôn đi kèm với giảm các dòng tế bào khác.
- Bệnh bạch cầu cấp thường có biểu hiện tăng bạch cầu và bạch cầu chưa trưởng thành trong máu ngoại vi; kèm với giảm tiểu cầu và thiếu máu. Hiếm khi có giảm tiểu cầu đơn độc.
- Bệnh đái huyết sắc tố niệu kịch phát (PNH) có thể biểu hiện suy tủy với giảm tiểu cầu và huyết khối.
Bệnh khớp / bệnh tự miễn – Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có biểu hiện ITP thứ phát trong 1/4 đến một nửa số trường hợp. Hội chứng antiphospholipid (APS) là hội chứng tự miễn qua trung gian tự kháng thể, đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và có thể xuất hiện khi mang thai; bệnh nhân có thể bị đột quỵ hoặc các biến chứng thần kinh khác. Giảm tiểu cầu nhẹ đến trung bình do ITP thứ phát thường xuất hiện. Giảm tiểu cầu cũng có thể được nhìn thấy trong viêm khớp dạng thấp và có thể đi kèm với lách to (ví dụ, hội chứng Felty).
Các nguyên nhân khác – Các nguyên nhân hiếm gặp khác của giảm tiểu cầu bao gồm các bệnh lý mạch máu liên quan đến phá hủy tiểu cầu (ví dụ, u máu lớn, phình động mạch chủ lớn, bắc cầu tim phổi, bơm bóng động mạch chủ) [30]. Ban xuất huyết sau truyền máu là một dạng hiếm gặp do phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch sau khi truyền các sản phẩm máu có chứa tiểu cầu.
Cách tiếp cận với bệnh nhân bị giảm tiểu cầu mới, không giải thích được nguyên nhân bao gồm việc khẳng định giảm tiểu cầu thật sự bằng cách lặp lại xét nghiệm công thức máu (CBC) và phân tích lam máu ngoại vi, kiểm tra số lượng tiểu cầu trước đó nếu có, và đánh giá các bất thường về huyết học khác.
Bảng 2: Các bệnh lý có giảm giảm tiểu cầu
Giảm tiểu cầu không triệu chứng, đơn độc, phát hiện tình cờ
Nguyên nhân thường gặp
Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)
Giảm tiểu cầu thai kỳ
Nguyên nhân ít gặp hơn
Bệnh gan kín đáo
Rối loạn sinh tủy
Giảm tiểu cẩu bẩm sinh
Nhiễm HIV
Giảm tiểu cầu nặng, có triệu chứng
Nguyên nhân thường gặp
Giảm tiểu cầu do thuốc
Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)
Giảm tiểu cầu là triệu chứng của một bệnh lý hệ thống
Nguyên nhân thường gặp
Giảm tiểu cầu do thuốc
Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
Bệnh gan
Nhiễm khuẩn nặng có DIC
Ung thư có DIC
Mang thai
Tiền sản giật
Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)
Tắc mạch ối với DIC
Suy đa phủ tạng
Nguyên nhân ít gặp hơn
Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP, mắc phải hoặc bẩm sinh)
Bệnh lý huyết khối vi mạch do thuốc (DITMA)
Hội chứng tan máu ure huyết (HUS)
Lymphoma
Bạch cầu cấp
Hội chứng kháng phospholipid
Đái huyết sắc tố niệu kịch phát (PNH)
Thiếu hụt dinh dưỡng (vitamin B12, folate, đồng)
Các trường hợp giảm tiểu cầu đòi hỏi phải hành động ngay lập tức:
- Chảy máu trong bối cảnh giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu <50.000 / microL)
- Cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn cấp cứu mà tiểu cầu giảm nặng
- Mang thai bị giảm tiểu cầu nặng
- Nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hoặc ban xuất huyết sau truyền máu
- Nghi ngờ xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng huyết tán ure huyết (HUS) hoặc bệnh lý huyết khối vi mạch do thuốc (DITMA)
- Nghi ngờ bệnh bạch cầu cấp, thiếu máu bất sản hoặc suy tủy khác
Các chuyên gia tư vấn (ví dụ, bác sĩ huyết học) có thể hỗ trợ đánh giá bệnh nhân, chẩn đoán và thiết lập chiến lược điều trị, bao gồm truyền tiểu cầu, hoặc sử dụng các phương pháp khác để tăng nhanh số lượng tiểu cầu (ví dụ, glucocorticoids và globulin miễn dịch ở bệnh nhân ITP, trao đổi huyết tương cho TTP), điều trị các biến chứng khác (ví dụ, huyết khối) và điều trị bệnh nền.
Các câu hỏi ban đầu và các tiêu chí đánh giá – Khi một bệnh nhân bị giảm tiểu cầu bất ngờ, chúng tôi muốn biết:
- Có thật là giảm tiểu cầu không?
- Giảm tiểu cầu có phải mới xuất hiện không?
- Có bất thường về huyết học nào khác không?
Cần khẳng định có phải giảm tiểu cầu thật sự hay không (ví dụ, không phải lỗi trong phòng xét nghiệm hoặc tiểu cầu vón trong ống nghiệm) bằng cách lặp lại CBC và xem xét lam máu ngoại vi, đặc biệt nếu số lượng tiểu cầu giảm không phù hợp với hình ảnh lâm sàng.
Hiện tượng tiểu cầu mới giảm đáng quan tâm hơn là tình trạng ổn định (dù chỉ ở mức độ nhẹ) vì nó cho thấy khả năng tình trạng bệnh đang tiến triển. Số lượng tiểu cầu trước (nếu có) đó rất hữu ích trong vấn đề này, và số lượng tiểu cầu nên được theo dõi để xác định xu hướng trong tương lai, mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu và các phát hiện lâm sàng khác.
Các manh mối bổ sung cũng có thể được xác định từ lam máu ngoại vi (ví dụ, các tiểu cầu khổng lồ, được máy đếm tự động đọc là hồng cầu do kích thước lớn; hoặc các mảnh hồng cầu, đặc trưng của bệnh vi huyết khối). Các bất thường huyết học khác (ví dụ, thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu) đi kèm (nếu có) thường gợi ý chẩn đoán nghiêm trọng hơn là giảm tiểu cầu đơn độc.
Bất kỳ bệnh nhân nào bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân cần được khám bác sĩ chuyên khoa huyết học để xác định nguyên nhân và xử trí thích hợp; mức độ khẩn cấp phụ thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu và các phát hiện khác.
Giảm tiểu cầu nhẹ, không có triệu chứng, phát hiện ngẫu nhiên
Các chẩn đoán thông thường cho bệnh nhân ngoại trú bị giảm tiểu cầu không triệu chứng nhẹ bao gồm giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), bệnh gan tiềm ẩn, nhiễm HIV và hội chứng rối loạn sinh tủy. Tình trạng giảm tiểu cầu bẩm sinh, đôi khi bị chẩn đoán nhầm là ITP, cũng có thể xảy ra.
Ở một bệnh nhân bị giảm tiểu cầu chưa có triệu chứng được phát hiện ngẫu nhiên và có khả năng chẩn đoán là ITP, thì ngoài tiền sử định kỳ, khám lâm sàng, CBC và xem xét lam máu ngoại vi, và xét nghiệm virus HIV và virus viêm gan C ( HCV) là cần thiết.
Nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ huyết học để xác nhận chẩn đoán. Các xét nghiệm về kháng thể chống tiểu cầu không được thực hiện thường xuyên và các xét nghiệm hình ảnh, chọc hút và sinh thiết tủy xương là không cần thiết trừ khi có các bất thường khác.
Giảm tiểu cầu nhẹ, không triệu chứng đã được nghiên cứu tiến cứu ở 217 người có vẻ khỏe mạnh được chuyển đến trung tâm huyết học do tình cờ phát hiện số lượng tiểu cầu từ 100.000 đến 150.000 / microL [31]. Tại thời điểm sáu tháng quan sát, 23 (11%) có số lượng tiểu cầu bình thường, hai người mắc hội chứng loạn sản tủy và một người phát triển bệnh lupus ban đỏ hệ thống. 191 người còn lại (88%) có số lượng tiểu cầu liên tục giảm <150.000 / microL mà không có các dấu hiệu bệnh khác; sau 5 năm, hầu hết (64%) tiểu cầu về bình thường hoặc còn giảm tiểu cầu nhẹ dai dẳng mà không có bệnh lý kèm theo, hỗ trợ cho chẩn đoán ITP.
Giảm tiểu cầu kèm theo chảy máu hoặc các triệu chứng khác
– Những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết và giảm tiểu cầu đơn độc, biểu hiện bằng chấm xuất huyết, ban xuất huyết và chảy máu niêm mạc (ví dụ, chảy máu cam, chảy máu kinh nguyệt nhiều), có thể có các chẩn đoán phân biệt sau:
– Những người bị chảy máu không có dấu hiệu của bệnh toàn thân hoặc các bất thường khác trong công thức máu có khả năng bị giảm tiểu cầu do thuốc hoặc ITP nguyên phát. Các chẩn đoán này dựa trên khai thác tiền sử (ví dụ: tiếp xúc với thuốc, chảy máu, mà không có các triệu chứng khác). Không cần xét nghiệm thêm nhiều, ngoại trừ xét nghiệm HIV và HCV.
– Vai trò của xét nghiệm tìm kháng thể phụ thuộc thuốc trong giảm tiểu cầu do thuốc được thảo luận riêng.
– Những người bị giảm tiểu cầu và có kèm các triệu chứng khác có nhiều khả năng chẩn đoán hơn. Các chẩn đoán cụ thể cần xem xét phụ thuộc vào các phát hiện lâm sàng khác. Ví dụ:
- Sốt – Có thể nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
- Gan lách to – Có thể mắc bệnh gan với lách to, ung thư hạch
- Các phát hiện về thần kinh – Có thể có TTP, HUS, DITMA, thiếu vitamin B12 hoặc thiếu đồng
- Nổi hạch – Có thể bị nhiễm trùng, ung thư hạch, bệnh ác tính khác
- Huyết khối – HIT có thể xảy ra, hội chứng kháng phospholipid (APS) hoặc đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH)
Những bệnh nhân này nên được làm thêm nhiều xét nghiệm phụ thuộc vào định hướng trên lâm sàng.
Bệnh cấp tính / đơn vị chăm sóc tích cực
Giảm tiểu cầu thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính.
Một đánh giá hệ thống năm 2011 về giảm tiểu cầu trong ICU đã báo cáo tình trạng giảm tiểu cầu từ 8 đến 68% tại thời điểm nhập ICU và giảm tiểu cầu mới khởi phát trong thời gian ở ICU là 13 đến 44% [32]. Giảm tiểu cầu có tương quan với tình trạng nặng của bệnh, nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng nội tạng.
Các yếu tố dự báo giảm tiểu cầu trong một nhóm thuần tập gồm 145 bệnh nhân tại ICU bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hồi sức tim phổi và suy nội tạng khi nhập viện [33]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác thu nhận bệnh nhân ICU nội khoa và phẫu thuật có tiểu cầu lúc vào > 75.000 / microL, các yếu tố dự đoán giảm tiểu cầu bao gồm điểm APACHE II cao hơn, phẫu thuật, rối loạn chức năng gan, sử dụng thuốc co mạch hoặc thuốc vận mạch trong ba ngày trước đó, lọc thận trong ba ngày trước đó và dấu hiệu HIT [1].
Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu mới khởi phát trong một nghiên cứu trên 329 bệnh nhân ICU nội khoa và ngoại khoa là nhiễm trùng huyết, chiếm một nửa số trường hợp [34]. 26% bệnh nhân có nhiều hơn một nguyên nhân gây giảm tiểu cầu. Tần suất của các nguyên nhân cụ thể bao gồm:
- Nhiễm trùng huyết nói chung (48%)
- Nhiễm trùng huyết có xác định được loại vi khuẩn (28%)
- Bệnh gan / lách to (18%)
- DIC rõ (14%)
- Không rõ nguyên nhân (14%)
- Nhiễm trùng, khác (11%)
- Rối loạn huyết học nguyên phát (9%)
- Thuốc, không gây độc tế bào (9%)
- Thuốc, gây độc tế bào (7%)
- Truyền máu khối lượng lớn (7%)
- Nguyên nhân khác (7%)
- Nghiện rượu (5%)
Dựa trên phổ phát hiện này, chúng tôi đề nghi các xét nghiệm DIC, nhiễm trùng huyết và bệnh gan thông qua các xét nghiệm đông máu, xét nghiệm chức năng gan, cấy máu và dịch cơ thể ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có giảm tiểu cầu.
Điều quan trọng là xem xét khả năng mắc các tình trạng hiếm gặp nhưng đe dọa đến tính mạng như giảm tiểu cầu do heparin (HIT), ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), giảm tiểu cầu do thuốc (DITP), ban xuất huyết sau truyền máu (PTP), giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), và bệnh bạch cầu cấp [35,36]. Xét nghiệm tủy xương là cần thiết nếu giảm tiểu cầu nghiêm trọng và các dòng tế bào khác cũng bất thường. Đối với những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu trung bình đến nặng, nên xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc đã dùng trong hai tuần trước khi xuất hiện giảm tiểu cầu, và nếu nghi ngờ DITP, nên ngừng (các) thuốc có khả năng liên quan, theo dõi chặt chẽ sự phục hồi số lượng tiểu cầu [37]. HIT là một nguyên nhân giảm tiểu cầu không phổ biến ở khoa điều trị tích cực [38]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về HIT nên làm xét nghiệm kháng thể HIT.
Tiên lượng xấu nói chung tương quan với mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu. Trong một nghiên cứu, nguy cơ chảy máu khi giảm tiểu cầu nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 1,96, 3,52 và 3,54 [1]. Giảm tiểu cầu vừa và nặng (nhưng không nhẹ) cũng tương quan với việc tăng thời gian lưu lại ICU và tử vong [1].
Cần cân nhắc các chẩn đoán bổ sung ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính có giảm 3 dòng máu ngoại vi, chẳng hạn như HLH.
TIỀN SỬ
Không có gì có thể thay thế cho việc khai thác kỹ lưỡng tiền sử của bệnh nhân để xác định các khả năng có thể giải thích tình trạng giảm tiểu cầu. Một số dấu hiệu liên quan đến giảm tiểu cầu biểu hiện rõ ràng và có thể được bác sĩ lâm sàng nhận ra ngay lập tức, tuy nhiên một số trường hợp cần phải đặt các câu hỏi để tìm hiểu. Ở một bệnh nhân nặng không thể cung cấp tiền sử, thông tin này nên được lấy từ các thành viên gia đình và / hoặc các bác sĩ lâm sàng khác điều trị cho bệnh nhân.
Một số tiền sử hữu ích bao gồm:
- Số lượng tiểu lượng trước đó, nếu có, vì tiểu lượng số lượng ổn định ít có ý nghĩa hơn sự giảm tiểu cầu mới xuất hiện.
- Tiền sử gia đình có rối loạn chảy máu và / hoặc giảm tiểu cầu. Tuy nhiên, điều quan trọng là nếu không có tiền sử gia đình cũng không loại trừ các rối loạn di truyền, vì nhiều người không có điều kiện xét nghiệm di truyền.
- Tiền sử chảy máu (ví dụ: chấm xuất huyết, tím, chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu kinh nguyệt nhiều lần…).
- Tiền sử dùng thuốc – Điều quan trọng khai thác việc sử dụng các thuốc mới, thuốc chỉ được dùng ngắt quãng, thuốc không kê đơn (ví dụ: aspirin, thuốc chống viêm không steroid), thuốc thảo dược và thuốc được kê cho các thành viên khác trong gia đình hoặc bạn bè mà bệnh nhân có thể đã uống (bảng 3).
Việc sử dụng đồ uống có chứa quinine cần được khai thác cụ thể, do có mối liên hệ chặt chẽ giữa việc tiếp xúc quinine với giảm tiểu cầu (bảng 4). Đối với bệnh nhân nhập viện, người ta phải xem lại sơ đồ bệnh viện, phiếu điều dưỡng, sổ ghi chép tại giường và hồ sơ gây mê. Thuốc cũng có thể được chứa trong các vật liệu dùng trong phẫu thuật (ví dụ, vancomycin trộn vào xi măng thay khớp) [39]. Thời điểm bắt đầu chảy máu lâm sàng hoặc lần đầu tiên nhận biết giảm tiểu cầu khi sử dụng thuốc nên được tìm hiểu sâu vì nó có thể tập trung sự chú ý vào (các) tác nhân có khả năng xảy ra nhất, đặc biệt ở những người dùng nhiều thuốc.
Cần đặc biệt chú ý khi sử dụng heparin ở bệnh nhân nhập viện hoặc mới xuất viện do có khả năng bị HIT. Điều này bao gồm heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (ví dụ: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, nadroparin), và heparin sử dụng trong các ven tiêm truyền hoặc tiếp xúc trong khi phẫu thuật. Ngược lại, chúng tôi không thấy mối liên quan của giảm tiểu cầu với thuốc chống đông trực tiếp (ví dụ: thuốc ức chế trực tiếp thrombin, thuốc ức chế yếu tố Xa).
Bảng 3: Thuốc gây giảm tiểu cầu đơn độc
| Thuốc | Cơ chế |
|---|---|
| Abciximab | DITP (giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc) |
| Aceclofenac | DITP |
| Acetaminophen | DITP; antibodies react with a drug metabolite, not the unmodified drug |
| Alemtuzumab | ITP-like syndrome* |
| Amiodarone | DITP |
| Aztreonam | DITP |
| Beta-lactam antibiotics (eg, penicillins, cephalosporins, flucloxacillin) | DITP |
| Bisoprolol | DITP |
| Carbamazepine | DITP |
| Ceftriaxone | DITP |
| Daptomycin | Bone marrow suppression (dose-dependent) and DITP |
| Dexamethasone | DITP |
| Eptifibatide | DITP |
| Ethambutol | DITP |
| Ethosuximide | DITP |
| Exenatide | DITP |
| Felbamate | DITP |
| Furosemide | DITP |
| Gold compounds | Bone marrow suppression |
| Haloperidol | DITP |
| Heparin | Drug-dependent antibodies that also activate platelets and are associated with thrombosis |
| Ibuprofen | DITP; in some patients, antibodies react with the unmodified drug; in others, antibodies only react with a drug metabolite |
| Influenza vaccine (trivalent, inactivated) | DITP |
| Intravenous immune globulin (IVIG) | DITP |
| Irinotecan | DITP |
| Leucovorin | DITP |
| Levofloxacin | DITP |
| Linezolid | Bone marrow suppression (dose-dependent) |
| MMR vaccine | ITP-like syndrome* |
| Mirtazapine | DITP |
| Naproxen | DITP; antibodies react with a drug metabolite, not the unmodified drug |
| Natalizumab | DITP |
| Ondansetron | DITP |
| Oxaliplatin | DITP |
| Penicillin | DITP |
| Phenytoin | DITP |
| Piperacillin | DITP |
| Pyrazinamide | DITP |
| Quetiapine | DITP |
| Quinidine | DITP |
| Quinine¶ | DITP |
| Rifampin | DITP |
| Simvastatin | DITP |
| Sulfonamides | DITP |
| Suramin | DITP |
| Tacrolimus | DITP |
| Tirofiban | DITP |
| Trimethoprim-sulfamethoxazole | DITP; antibodies to both components have been identified |
| Valproic acid | Bone marrow suppression (dose-dependent) |
| Vancomycin | DITP |
| Volanesorsen | Unknown |
| Tham khảo: Mitta A, Curtis BR, Reese JA, George JN. Drug-induced thrombocytopenia: 2019 update of clinical and laboratory data. Am J Hematol 2019; 94:E76. |
Bảng 4: Các dạng thuốc, thực phẩm có chứa Quinine
Viên nang / viên nén Quinine sulfate (thuốc chống sốt rét hoặc điều trị chuột rút ở chân)
Đồ uống có chứa quinine (ví dụ: nước quinine, nước bổ, chanh đắng, rượu gin và thuốc bổ)
Quinine cũng được thêm vào các đồ uống phổ biến khác vì đặc tính huỳnh quang của nó (ví dụ: “jello shot”, “shocktails”)
Các chế phẩm thảo dược có chứa quinine hoặc vỏ cây từ cây Cinchona *
- Nhiễm trùng, bao gồm các bệnh nhiễm trùng gần đây (virus, vi khuẩn, rickettsia) hoặc tiêm chủng virus sống; du lịch gần đây đến khu vực lưu hành bệnh sốt rét, virus Dengue, bệnh leptospirosis, não mô cầu, sốt do chuột cắn, nhiễm trùng rickettsia, hantavirus và sốt xuất huyết do virus (ví dụ, Ebola, sốt Lassa); và các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV [40,41].
- Chế độ ăn kiêng có thể gây thiếu hụt chất dinh dưỡng (ví dụ: ăn chay trường, ăn chay, ăn nhiều kẽm).
- Các tình trạng, bao gồm rối loạn huyết học; bệnh khớp; phẫu thuật hoặc tình trạng dinh dưỡng kém; truyền máu hoặc cấy ghép nội tạng [42].
KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng nên tập trung vào các dấu hiệu chảy máu và sự hiện diện của gan, lách, hạch to, có thể một bệnh nền gây ra giảm tiểu cầu. Các dấu hiệu của huyết khối cũng có thể gợi ý một loạt các nguyên nhân tiềm ẩn gây giảm tiểu cầu.
Da và các vị trí chảy máu khác – Chảy máu trên da là một trong những phát hiện phổ biến nhất ở bệnh giảm tiểu cầu. Cần lưu ý, chảy máu giảm tiểu cầu khác với chảy máu ở những người có bất thường về đông máu (bảng 7). Bệnh nhân chảy máu do giảm tiểu cầu có thể có chấm xuất huyết, ban xuất huyết hoặc chảy máu niêm mạc.
Bảng 7: Đặc điểm lâm sàng của từng loại rối loạn chảy máu
| Đặc điểm chảy máu | Loại chảy máu |
|---|---|
| Giảm tiểu cầu hoặc khiếm khuyết chức năng tiểu cầu | Thiếu hụt yếu tố hoặc chất ức chế |
| Các vị trí chảy máu chính | Niêm mạc (ví dụ: miệng, mũi, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, rong kinh) |
| Đốm xuất huyết | Thường gặp |
| Vết bầm tím | Nói chung là nhỏ và thoáng qua; có thể đáng kể, tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu |
| Chảy máu nhiều sau vết cắt nhỏ | Có |
| Chảy máu nhiều do phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn | Thường ngay lập tức; Mức độ thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết (ví dụ: không chảy máu quá mức với giảm tiểu cầu nhẹ, chảy máu nặng với một số khiếm khuyết chức năng tiểu cầu như GT) |
- Các đốm xuất huyết có kích thước như đầu đinh ghim, màu đỏ, phẳng, rời rạc thường xuất hiện ở một số vùng phụ thuộc áp lực thủy tĩnh (hình 2 và hình 3). Các đốm xuất huyết là do hồng cầu thoát ra khỏi mao mạch; không có triệu chứng, không sờ thấy và không bị trắng bệch dưới áp lực. Chúng dày đặc nhất ở nơi áp lực thủy tĩnh lên các mạch nhỏ ở bề mặt là lớn nhất (ví dụ, bàn chân và mắt cá chân ở bệnh nhân cấp cứu; khu vực mặt sau ở bệnh nhân nằm liệt giường). Các đốm xuất huyết không được tìm thấy ở lòng bàn chân, nơi các mạch máu được bảo vệ bởi lớp mô dưới da mạnh mẽ. Các đốm xuất huyết và các tổn thương khác cần được lưu ý, đặc biệt là ở các bộ phận phụ thuộc của cơ thể.
- Ban xuất huyết đề cập đến sự đổi màu đỏ tía của da do đốm xuất huyết hợp lưu. Ban xuất huyết khô là ban xuất huyết trên da; ban xuất huyết ướt là ban xuất huyết niêm mạc (hình 2). Người ta thường cho rằng ban xuất huyết ướt có thể là một dấu hiệu tiên lượng nặng hơn. Ban xuất huyết có thể sờ thấy được không phải là điển hình của giảm tiểu cầu và gợi ý một rối loạn mạch máu hoặc viêm tiềm ẩn.
Hình 2 và 3: Hình ảnh xuất huyết ở bệnh nhân ITP
- Vết bầm tím (ecchymoses) là những vùng da chảy máu không liên tục, thường có nhiều màu do sự hiện diện của máu thoát mạch (đỏ, tím) và các sản phẩm phân hủy của sắc tố heme (xanh, cam, vàng). Các tổn thương dạng bầm tím có đặc điểm là nhỏ, nhiều và trên bề mặt. Chúng có thể xuất hiện không do chấn thương và không lan vào các mô sâu hơn.
Cần lưu ý, chấm xuất huyết và ban xuất huyết khác với các bệnh giãn mạch nhỏ, u mạch và ban xuất huyết mạch máu (hình 4).
Hình 4: Ban xuất huyết sờ thấy trong viêm mạch IgA (Scholein Henoch)
Có thể hữu ích khi ghi lại mức độ tổn thương da (ví dụ: đánh dấu bằng bút) để xác định các tổn thương mới và / hoặc sự mở rộng của các tổn thương hiện có, có thể là dấu hiệu của giảm tiểu cầu dai dẳng hoặc trầm trọng hơn, hoặc làm tăng thêm lo ngại về nguy cơ chảy máu.
Các vị trí chảy máu khác (ví dụ, máu ẩn trong phân, tiểu máu) cần được đánh giá và điều trị thích hợp, bất kể nguyên nhân gây giảm tiểu cầu là gì.
Gan, lá lách, hạch bạch huyết
- Gan và lách cần được kiểm tra xem có mềm và to ra không. Lách to có thể là dấu hiệu của bệnh gan, u lympho hoặc tình trạng huyết học khác; lách to của bất kỳ nguyên nhân nào đều có thể gây giảm tiểu cầu nhẹ.
- Hạch to ở bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể gợi ý nhiễm trùng, ung thư hạch hoặc bệnh ác tính khác.
- Hạch to khu trú, mềm là điển hình của nhiễm vi khuẩn khu trú.
- Nổi hạch toàn thân có thể liên quan đến nhiễm HIV cấp tính, trong đó nó thường ở các vị trí như nách, cổ tử cung và chẩm.
- Nổi hạch có thể liên quan đến các tình trạng nhiễm trùng, ác tính, tự miễn dịch và viêm nhiễm khác.
XÉT NGHIỆM
Phân tích công thức máu toàn bộ (CBC) và phết máu ngoại vi là cần thiết ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu bất ngờ. Tiểu cầu vón cục gợi ý khả năng giảm tiểu cầu giả.
Lặp lại CBC – Số lượng tiểu cầu không phù hợp với các biểu hiện lâm sàng nên được lặp lại trước khi tiến hành các xét nghiệm tiếp theo.
- Đối với những bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ, có dấu hiệu chảy máu) hoặc những người bị giảm tiểu cầu nặng (tức là <50.000 / microL), nên tiến hành xét nghiệm lại ngay lập tức.
- Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng (ví dụ không chảy máu, không có bệnh đi kèm) bị giảm tiểu cầu mức độ trung bình (50.000 đến 100.000 / microL), xét nghiệm có thể được lặp lại sau một đến hai tuần, cần dặn bệnh nhân báo cáo ngay lập tức bất kỳ thay đổi nào trên lâm sàng hoặc chảy máu nếu có.
- Đối với bệnh nhân ngoại trú bị giảm tiểu cầu nhẹ (tức là 100.000 đến 149.000 / microL), xét nghiệm có thể được lặp lại trong một hoặc nhiều tháng, vì một phần nhỏ bệnh nhân này sẽ có số lượng tiểu cầu trở lại bình thường mà không cần can thiệp gì. Một trường hợp ngoại lệ là bệnh nhân mới bắt đầu dùng thuốc mới, phát hiện lâm sàng mới hoặc có các bất thường khác trên CBC, vì giảm tiểu cầu nhẹ có thể là dấu hiệu của rối loạn tiến triển (ví dụ: giảm tiểu cầu do thuốc hoặc do heparin, huyết khối do thuốc gây ra bệnh lý vi mạch).
Chẩn đoán mặc định ở một bệnh nhân giảm tiểu cầu đơn độc không có triệu chứng (tức là không chảy máu, không có dấu hiệu của bệnh cấp tính khác, các chỉ số còn lại của CBC bình thường, phết máu ngoại vi không thay đổi đáng kể) là giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (ITP), với điều kiện các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu đã được loại trừ (ví dụ, nhiễm HIV, giảm tiểu cầu do thuốc, loạn sản tủy).
Ngược lại, với bệnh nhân giảm tiểu cầu có triệu chứng và / hoặc bệnh nhân bị giảm tiểu cầu trong bối cảnh có các bất thường huyết học khác cần tìm kiếm các chẩn đoán mở rộng.
- Giảm tiểu cầu kết hợp với thiếu máu có thể xảy ra nếu đã có chảy máu lâu ngày (ví dụ, chảy máu đường tiêu hóa). Giảm tiểu cầu kết hợp với thiếu máu cũng làm tăng khả năng bị rối loạn toàn thân.
- Nhiễm trùng huyết với đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
- TTP, HUS hoặc DITMA
- Rối loạn tự miễn dịch (ví dụ: hội chứng Evans)
- Thiếu hụt chất dinh dưỡng (ví dụ: folate, vitamin B12, đồng)
- Nhiễm trùng
- Rối loạn tủy xương (ví dụ, hội chứng loạn sản tủy, bệnh bạch cầu, thâm nhiễm tủy xương do bệnh ác tính
- Tăng bạch cầu kết hợp và giảm tiểu cầu cần nghĩ tới khả năng nhiễm trùng, viêm mãn tính và bệnh ác tính.
- Giảm bạch cầu kết hợp với thiếu máu và giảm tiểu cầu được thảo luận chi tiết riêng
Xét nghiệm lam máu ngoại vi – Xét nghiệm lam máu ngoại vi được sử dụng để loại trừ giảm tiểu cầu giả (ví dụ: số lượng tiểu cầu thấp giả do tiểu cầu vón cục) và để đánh giá các bất thường về hình thái của các tế bào máu, có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây giảm tiểu cầu.
Ví dụ, tiểu cầu khổng lồ (hình 5) có thể gợi ý rối loạn tiểu cầu bẩm sinh (ví dụ, rối loạn liên quan đến MYH-9, hội chứng Bernard Soulier [BSS]); chúng có thể được tính là hồng cầu trên máy đếm tự động.
Hình 5: Tiểu cầu lớn trong bệnh macrothrombocytopenia di truyền (mũi tên)
Giảm tiểu cầu giả – Cần loại bỏ khả năng giảm tiểu cầu giả (tức là số lượng tiểu cầu thấp giả) trước khi tiến hành bất kỳ xét nghiệm nào khác. Giảm tiểu cầu giả có thể xảy ra trong một số trường hợp, tất cả đều có thể được xác định bằng cách xem xét lam máu ngoại vi và / hoặc lặp lại CBC bằng cách sử dụng ống chống đông không phải EDTA:
- Mẫu máu được trộn không đúng hoặc chất chống đông không đủ, tạo thành cục máu đông, giữ các tiểu cầu lại trong cục đông và máy không đếm được.
- Sự tiếp xúc của một số mẫu bệnh nhân với chất chống đông EDTA trong ống lấy mẫu có thể tạo ra các cục tiểu cầu (hình 6) hoặc tiểu cầu tạo đám quanh các tế bào bạch cầu (WBCs). Chúng có thể được đếm bằng máy đếm tự động cho là bạch cầu chứ không phải tiểu cầu.
- Khoảng 0,1% dân số có các chất ngưng kết phụ thuộc EDTA, có thể gây đông vón tiểu cầu. Điều này được cho là kết quả của việc tự kháng thể kháng tiểu cầu “xuất hiện tự nhiên” chống lại một epitop ẩn dấu trên glycoprotein (GP) IIb / IIIa màng tiểu cầu, epitop này lộ ra do sự phân ly GPIIb / IIIa do EDTA gây ra [43-50].
- Đôi khi, tiểu cầu có thể xếp xung quanh các bạch cầu (ví dụ, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào ung thư hạch) [51-55]. Hiện tượng này còn được gọi là “tiểu cầu vệ tinh”. Trong một trường hợp, điều này là do sự hiện diện của kháng thể phụ thuộc EDTA có phản ứng kép chống lại GP IIb / IIIa và thụ thể gamma Fc của bạch cầu trung tính III [54].
Nếu quan sát thấy sự vón cục của tiểu cầu, lặp lại số lượng tiểu cầu bằng cách sử dụng ống mẫu có chất chống đông heparin hoặc natri citrate. Nếu sử dụng citrate, số lượng tiểu cầu phải được hiệu chỉnh để tránh bị loãng do lượng dung dịch citrate; không cần điều chỉnh như vậy đối với heparin. Ngoài ra, có thể dùng pipet lấy máu tươi, không chống đông máu trực tiếp vào dịch pha loãng đếm tiểu cầu.
Bất thường về hồng cầu và bạch cầu – Hình thái hồng cầu và bạch cầu bất thường có thể gợi ý một số tình trạng cụ thể.
Ví dụ:
- Mảnh hồng cầu gợi ý một bệnh lý vi mạch (ví dụ: DIC, TTP, HUS, DITMA).
- Các hồng cầu nhân, và các thể Howell-Jolly, có thể được nhìn thấy sau khi cắt lách hoặc đôi khi ở những bệnh nhân có chức năng lách kém.
- Hồng cầu hình cầu gợi ý bệnh thiếu máu huyết tán qua trung gian miễn dịch hoặc hồng cầu hình cầu di truyền.
- Các bạch cầu non và trung gian, tế bào hình giọt nước, hồng cầu có nhân, hoặc bạch cầu hạt chưa trưởng thành gợi ý tình trạng thâm nhiễm trong tủy xương.
- Tăng bạch cầu với ưu thế là các bạch cầu trung gian (lệch trái) và / hoặc các hạt độc trong bạch cầu gợi ý nhiễm trùng.
- Bạch cầu chưa trưởng thành (ví dụ: nguyên bào tủy) hoặc bạch cầu loạn sản gợi ý bệnh bạch cầu hoặc loạn sản tủy.
- Bạch cầu trung tính đa phân thùy / tăng phân đoạn (ví dụ> 5 thùy) gợi ý một megaloblastic process (ví dụ, thiếu B12 / folate / đồng).
Xét nghiệm HIV và HCV
– Giảm tiểu cầu được xác định là một “dấu hiệu chỉ điểm” quan trọng đối với nhiễm HIV [21]. Vì vậy, người lớn mới bị giảm tiểu cầu nên xét nghiệm HIV nếu chưa được thực hiện gần đây.
– Giảm tiểu cầu cũng có thể thấy khi nhiễm vi rút viêm gan C (HCV); nên chỉ định xét nghiệm HCV cho người lớn bị giảm tiểu cầu nếu không được thực hiện gần đây.
Các xét nghiệm khác – Ngoài xét nghiệm được đề cập ở trên (CBC, xét nghiệm phết tế bào ngoại vi, xét nghiệm HIV và HCV), không cần xét nghiệm thêm ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu đơn độc. Tuy nhiên, xét nghiệm bổ sung có thể cần thiết nếu bệnh nhân có thêm các triệu chứng khác.
Ví dụ về các xét nghiệm thêm:
- Các triệu chứng bệnh tự miễn toàn thân (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống [SLE], hội chứng kháng phospholipid [APS]) có thể cần được chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng phospholipid tương ứng. Chúng tôi không xét nghiệm những chỉ số này ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu đơn độc và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý SLE hoặc APS.
- Khi phát hiện dấu hiệu bệnh gan cần xét nghiệm ngay các men gan và có thể xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan (ví dụ: xét nghiệm albumin, đông máu), tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh gan.
- Nếu có tình trạng huyết khối nên xem xét ngay đến DIC, giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và APS. Tùy thuộc vào vị trí huyết khối và các triệu chứng huyết học khác, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH) cũng có thể được xem xét.
- Nếu phát hiện những mảnh hồng cầu trên phết tế bào ngoại vi nên nhanh chóng xét nghiệm đông máu (ví dụ: PT, aPTT, fibrinogen) và đo lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh và chức năng thận để đánh giá DIC, TTP, hoặc HUS; với đánh giá tiếp theo dựa trên kết quả thu được.
ĐÁNH GIÁ BỔ SUNG
Giới thiệu / tư vấn bác sĩ huyết học
– Việc giới thiệu đến bác sĩ huyết học là cần thiết khi chẩn đoán tình trạng giảm tiểu cầu mới hoặc để xác định nguyên nhân giảm tiểu cầu không giải thích được. Mức độ khẩn cấp của việc chuyển tuyến phụ thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu, các bất thường khác, và tính ổn định của các phát hiện.
– Ở những bệnh nhân nhập viện, một số tình trạng cấp cứu cần hành động ngay lập tức. Sự tham gia ngay lập tức của bác sĩ huyết học vào chẩn đoán và xử trí là thích hợp cho những trường hợp sau:
- Nghi ngờ ban xuất huyết giảm tiểu cầu do huyết khối (TTP) hoặc hội chứng tăng urê huyết tán huyết (HUS).
- Nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
- Nghi ngờ có bệnh ác tính về huyết học (ví dụ: bệnh bạch cầu cấp tính), thiếu máu bất sản hoặc hội chứng suy tủy xương khác.
Các chuyên gia huyết học cũng hỗ trợ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng (tức là số lượng tiểu cầu <50.000 / microL) bị chảy máu nghiêm trọng hoặc cần một thủ thuật xâm lấn khẩn cấp và ở phụ nữ mang thai bị giảm tiểu cầu nặng, bất kể nguyên nhân là gì.
Đánh giá tủy xương – Đánh giá tủy xương (chọc hút và sinh thiết) không bắt buộc ở tất cả bệnh nhân giảm tiểu cầu. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích ở một số bệnh nhân nếu nguyên nhân gây giảm tiểu cầu không rõ ràng, hoặc nếu nghi ngờ có rối loạn huyết học nguyên phát. Một trường hợp ngoại lệ là hình ảnh lâm sàng phù hợp với sự thiếu hụt dinh dưỡng nhưng các triệu chứng này không cải thiện khi bổ sung dinh dưỡng, khi đó đánh giá tủy xương cần được đặt ra.
Những phát hiện về tủy xương sau đây có thể hữu ích:
- Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng lên gợi ý rằng giảm tiểu cầu, ít nhất một phần, là do tình trạng liên quan đến phá hủy tiểu cầu (ví dụ, ITP, giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc).
- Số lượng mẫu tiểu cầu giảm, cùng với giảm các dòng tế bào khác (hình 18 và hình 19), phù hợp với chẩn đoán giảm sản xuất tiểu cầu của tủy xương, như trong bệnh thiếu máu bất sản.
- Trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể xảy ra giảm nghiêm trọng hoặc không có mẫu tiểu cầu mà không có bất thường nào khác (còn gọi là amegakaryocytic mắc phải hoặc bất sản megakaryocytic đơn thuần mắc phải). Phát hiện này thường được báo cáo nhiều nhất ở những bệnh nhân bị SLE, và thường là do một loại tự kháng thể chống lại thụ thể thrombopoietin.
- Các tế bào hồng cầu và bạch cầu hạt có kích thước lớn cho thấy sự thiếu hụt chất dinh dưỡng (ví dụ: vitamin B12, folate, đồng) (hình 20), trong khi các dấu hiệu loạn sản chỉ điểm đến các rối loạn sinh tủy (hình 21 và hình 22).
- U hạt, tăng reticulin hoặc xơ hóa collagen (hình 23 và hình 24), hoặc thâm nhiễm tế bào ác tính (hình 25) gợi ý các chẩn đoán xâm lấn tủy xương, đặc biệt khi hình ảnh máu tăng bạch cầu non và trung gian.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG
Điều trị các rối loạn giảm tiểu cầu cụ thể (tức là có chẩn đoán xác định) được thảo luận trong từng chủ đề riêng biệt. Tuy nhiên, có một số nguyên tắc điều trị chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân giảm tiểu cầu bất kể nguyên nhân là gì và những câu hỏi nào có thể phát sinh trước khi chẩn đoán được xác định.
- Hạn chế vận động
– Những bệnh nhân khỏe mạnh và không có biểu hiện chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết có thể không cần hạn chế vận động.
– Một số bệnh nhân cần cân nhắc khi tham gia vào các hoạt động nhất định. Ví dụ, những người bị giảm tiểu cầu từ trung bình đến nặng (<50.000 / microL) nói chung không nên tham gia các môn thể thao khắc nghiệt như quyền anh, bóng bầu dục và võ thuật. Tuy nhiên, không cần hạn chế các hoạt động thông thường hoặc bài tập có lực tác động thấp.
- Thuốc chống đông máu và thuốc kháng tiểu cầu
– Đối với các chỉ định dùng thuốc chống đông máu và thuốc kháng tiểu cầu, các rủi ro liên quan đến việc ngưng sử dụng (ví dụ như huyết khối) cần được tính toán cân bằng với nguy cơ chảy máu liên quan đến mức độ giảm tiểu cầu. Có thể tham khảo ý kiến từ bác sĩ đã kê đơn thuốc và / hoặc bác sĩ huyết học.
– Điều quan trọng cần lưu ý là giảm tiểu cầu tự nó không bảo vệ chống lại huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, và việc sử dụng thuốc dự phòng hoặc thuốc chống đông máu không nên hạn chế với bệnh nhân giảm tiểu cầu nhẹ đến trung bình (ví dụ:> 50.000 / microL) nếu nó cần được chỉ định (ví dụ: hậu phẫu). Đối với những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng hơn, các quyết định được đưa ra trên cơ sở từng trường hợp cụ thể về nguy cơ chảy máu và lợi ích của thuốc kháng đông.
- Thuốc không kê đơn
– Bệnh nhân nên biết những loại thuốc không kê đơn nào ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu (ví dụ: aspirin, thuốc chống viêm không steroid, ginkgo biloba). Nói chung, các tác nhân này nên tránh dùng trừ khi quá cần thiết.
- Số lượng tiểu cầu an toàn cho các thủ thuật xâm lấn
– Hầu hết các khuyến cáo về ngưỡng số lượng tiểu cầu phù hợp cho các thủ thuật xâm lấn đều dựa trên các bằng chứng quan sát yếu. Nói chung, các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao hơn được thực hiện với số lượng tiểu cầu cao hơn. Mặc dù có một số sự linh hoạt trong các trường hợp nhất định, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật thực hiện các thủ tục này sẽ có quyết định cuối cùng. Danh sách các hướng dẫn chung được sử dụng cho các thủ thuật khác nhau được trình bày riêng biệt.
– Phương pháp tối ưu là nâng số lượng tiểu cầu để chuẩn bị cho một thủ thuật xâm lấn (ví dụ, corticosteroid hoặc globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) cho ITP giả định; truyền tiểu cầu cho các hội chứng rối loạn sinh tủy). Những cách tiếp cận này được thảo luận chi tiết trong các đánh giá chủ đề riêng biệt.
Những người bị suy giảm chức năng tiểu cầu có thể cần truyền tiểu cầu mặc dù đã có đủ số lượng tiểu cầu, tùy thuộc vào quy trình. Cũng cần chú ý điều chỉnh các bất thường về đông máu nếu có.
- Xử trí cấp cứu chảy máu
– Trường hợp chảy máu nguy kịch trong tình trạng giảm tiểu cầu nặng cần truyền tiểu cầu ngay lập tức, bất kể nguyên nhân cơ bản là gì.
TÓM TẮT VÀ KHUYÊN NGHỊ
- Giảm tiểu cầu (tức là số lượng tiểu cầu <150.000 / microL [150 x 109 / L]) có thể liên quan đến nhiều tình trạng khác nhau, với các nguy cơ liên quan từ đe dọa đến tính mạng đến không. Chúng tôi lo ngại nhất về chảy máu tự phát với số lượng <10.000 / microL, và chảy máu phẫu thuật với số lượng <50.000 / microL. Hiếm khi, giảm tiểu cầu có liên quan đến nguy cơ huyết khối hơn là chảy máu.
- Các nguyên nhân tiềm ẩn của giảm tiểu cầu khác nhau tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng (bảng 6).
- Giảm tiểu cầu nghiêm trọng kèm theo chảy máu và một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu như (nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin [HIT], ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối [TTP], hội chứng huyết tán ure huyết [HUS], bệnh vi mạch huyết khối do thuốc [DITMA]) hoặc hội chứng suy tủy xương nặng) là những trường hợp cấp cứu y tế cần hành động ngay lập tức.
- Ở những bệnh nhân ngoại trú không có triệu chứng bị giảm tiểu cầu, các chẩn đoán thông thường bao gồm giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), bệnh gan ẩn, nhiễm HIV và hội chứng loạn sản tủy. Giảm tiểu cầu bẩm sinh (đôi khi bị chẩn đoán nhầm là ITP) cũng có thể xảy ra (bảng 2).
- Ở những bệnh nhân bị chảy máu mà không có dấu hiệu của bệnh toàn thân hoặc các bất thường khác về công thức máu toàn bộ (CBC), giảm tiểu cầu do thuốc (bảng 3) hoặc ITP nguyên phát có thể là chẩn đoán.
- Ở những bệnh nhân có các phát hiện lâm sàng khác, nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có thể bao gồm nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), giảm tiểu cầu do thuốc, HIT, bệnh gan, ung thư hạch, các khối u ác tính khác, thiếu hụt chất dinh dưỡng (vitamin B12, folate, đồng), TTP hoặc HUS, hội chứng kháng phospholipid (APS), và tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH).
- Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, các nguyên nhân phổ biến của giảm tiểu cầu mới khởi phát bao gồm nhiễm trùng huyết, DIC, và giảm tiểu cầu do thuốc (bảng 1). Nhiều bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt bị giảm tiểu cầu có nhiều hơn một nguyên nhân.
- Khẳng định giảm tiểu cầu bằng cách lặp lại CBC và xem xét lam máu ngoại vi; lấy số lượng tiểu cầu trước, nếu có, và đánh giá các bất thường huyết học khác. Các đánh giá tiếp theo, xét nghiệm thêm và tư vấn bác sĩ huyết học phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, có thể từ không triệu chứng đến bệnh nặng.
- Tiền sử nên tập trung vào số lượng tiểu cầu trước đó, tiền sử gia đình, chảy máu, thuốc (bảng 3), thuốc không kê đơn (bảng 4), phơi nhiễm nhiễm trùng, chế độ ăn và các tình trạng y tế khác (ví dụ: rối loạn huyết học, bệnh thấp khớp , phẫu thuật, thay máu). Khám lâm sàng cần đánh giá tình trạng chảy máu, nổi hạch, gan lách to, huyết khối và các cơ quan liên quan.
- Không cần xét nghiệm thêm ngoài CBC và phết máu ngoại vi ở bệnh nhân giảm tiểu cầu đơn độc. Người lớn mới bị giảm tiểu cầu nên xét nghiệm HIV và HCV nếu chưa được thực hiện gần đây. Các xét nghiệm bổ sung có thể cần phải thực hiện ở những bệnh nhân có các phát hiện khác.
- Tư vấn bác sĩ huyết học là cần thiết để xác định chẩn đoán hoặc nếu nguyên nhân gây giảm tiểu cầu không rõ ràng. Mức độ khẩn cấp của việc chuyển tuyến phụ thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu và các bất thường khác, và tính ổn định của các triệu chứng. Ở những bệnh nhân nhập viện, việc tham gia của bác sĩ huyết học ngay từ đầu là thích hợp cho những bệnh nhân bị nghi ngờ TTP, HUS, HIT, và một số bệnh ác tính huyết học (ví dụ, bệnh bạch cầu cấp tính).
- Đánh giá tủy xương là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân giảm tiểu cầu; tuy nhiên, nó có thể hữu ích ở một số bệnh nhân nếu nguyên nhân gây giảm tiểu cầu không rõ ràng, hoặc nếu nghi ngờ có rối loạn huyết học nguyên phát.
- Xử trí bệnh nhân giảm tiểu cầu phụ thuộc vào chẩn đoán xác định. Các nguyên tắc chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân bao gồm việc xem xét các loại thuốc có thể cản trở quá trình cầm máu bình thường và quyết định xem có nên tiếp tục dùng thuốc hay không, phối hợp với bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật trước các thủ thuật xâm lấn và điều chỉnh các bất thường về đông máu. Các khuyên cáo về giới hạn vận động thường không cần thiết.
