MỞ ĐẦU
Hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Học viện Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2017 và hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2018 là những hướng dẫn kiểm soát tăng huyết áp có tầm ảnh hưởng lớn đến thực hành lâm sàng kiểm soát tăng huyết áp trên toàn cầu. Cả 2 hướng dẫn điều trị đều đưa ra những khuyến cáo toàn diện về vấn đề tăng huyết áp và được phát triển dựa trên những bằng chứng. Khi so sánh 2 hướng dẫn điều trị, có thể thấy có những những điểm tương đồng và khác biệt. Điểm khác biệt đáng lưu ý giữa 2 khuyến cáo là ngưỡng huyết áp để đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp. Bên cạnh đó, còn có một số điểm khác biệt khác về thời điểm và cường độ điều trị giữa 2 khuyến cáo. Tuy nhiên, nhìn chung thì 2 hướng dẫn đều đồng thuận về những khuyến cáo quan trọng. Để hỗ trợ nhân viên y tế hiểu những điểm chung cốt lõi giữa 2 hướng dẫn, ACC/AHA và ESC đã đưa ra một văn bản đề cập đến những điểm tương tự giữa 2 hướng dẫn. Đội ngũ Docquity xin phép lược dịch tóm tắt những điểm quan trọng của văn bản này.
ĐO LƯỜNG HUYẾT ÁP VÀ ĐỌC KẾT QUẢ ĐO HUYẾT ÁP TRONG VÀ NGOÀI PHÒNG KHÁM
Những sai lầm khi đo huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến sai sót khi phân loại huyết áp. Cả 2 hướng dẫn đều nhấn mạnh việc đo lường huyết áp một cách chính xác bằng những thiết bị đã được xác minh và đọc kết quả nhiều lần. Bảng 1 đề cập đến những so sánh giữa 2 khuyến cáo về việc đo và đọc huyết áp.
Bảng 1. Đo lường huyết áp
PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP
Điểm khác biệt rõ ràng nhất giữa 2 khuyến cáo là cách tiếp cận phân loại huyết áp và ngưỡng huyết áp để chẩn đoán tăng huyết áp (bảng 2). ACC/AHA phân loại thành huyết áp bình thường, huyết áp cao và 2 phân độ tăng huyết áp. ESC/ESH phân loại huyết áp thành huyết áp tối ưu, huyết áp bình thường, huyết áp bình thường cao và 3 phân độ tăng huyết áp tâm thu/tâm trương.
Bảng 2. Phân loại huyết áp
Nhìn chung, phân loại huyết áp của ACC/AHA đơn giản hơn và tập trung nhiều đến nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp hơn. Tuy nhiên, các phân loại này lại gây khó khăn cho bác sĩ khi thực hành hơn phân loại của ESC/ESH vì (i) tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp sẽ tăng lên; (ii) cần phải đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa để đưa ra quyết định điều trị, đặc biệt đối với bệnh nhân có huyết áp rơi vào nhóm giai đoạn 1. Phân loại huyết áp của ESC/ESH mặc dù phức tạp hơn vì có nhiều nhóm bệnh nhân hơn, nhưng lại dễ dàng hơn khi tiếp cận điều trị và lựa chọn thuốc tăng huyết áp.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH
Đánh giá nguy cơ tim mạch nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến chứng tim mạch, bao gồm tổn thương các cơ quan đích và tử vong. Cả 2 hướng dẫn đều khuyến cáo nên đánh giá nguy cơ tim mạch như một yếu tố bổ sung vào mức độ huyết áp để lựa chọn thuốc điều trị. Tuy nhiên, 2 hướng dẫn lại có sự khác biệt về phương pháp ước tính nguy cơ. Cách tiếp cận của ACC/AHA khá đơn giản (bảng 3), trong khi đó ESC/ESH sử dụng 4 phân loại nguy cơ tim mạch (bảng 4).
Bảng 3. Đánh giá nguy cơ tim mạch/bệnh tim mạch do xơ vữa
Bảng 4. Phân loại nguy cơ tim mạch trong hướng dẫn của ESC/ESH
Mặc dù tần số tim không có mặt trong thang điểm SCORE, nhưng ESC/ESH vẫn khuyến cáo nên ghi nhận tần số tim trong khi đo huyết áp. Tần số tim khi nghỉ ngơi > 80 nhịp/phút nên được cân nhắc là một yếu tố nguy cơ tim mạch.
CAN THIỆP LỐI SỐNG
Tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc tăng huyết áp có chế độ ăn không lành mạnh và/hoặc uống rượu. Do vậy, cả 2 hướng dẫn đều cho rằng thay đổi lối sống là một biện pháp cốt lõi trong phòng ngừa tăng huyết áp. Chi tiết về các khuyến cáo thay đổi lối sống của cả 2 hướng dẫn được trình bày trong bảng 5.
Bảng 5. Khuyến cáo can thiệp lối sống
KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Đối với hướng dẫn của ACC/AHA, việc bổ sung thuốc điều trị tăng huyết áp vào chiến lược kiểm soát không dùng thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân trưởng thành có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, bất kể nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch do xơ vữa. Trong khi đó, hướng dẫn của ESC/ESH khuyến cáo nên khởi đầu điều trị bằng thuốc nhanh chóng ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh thận, bị tổn thương cơ quan do tăng huyết áp có nguy cơ cao hoặc rất cao, ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp hoặc trung bình nếu không kiểm soát được huyết áp bằng thay đổi lối sống sau 3 tháng. Đối với bệnh nhân > 80 tuổi chưa được điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết áp chỉ nên được cân nhắc nếu huyết áp tâm thu đo tại phòng khám ≥ 160 mmHg. Hình 2 đề cập 2 chiến lược tiếp cận điều trị bằng thuốc của 2 hướng dẫn.
Hình 2. Chiến lược tiếp cận điều trị bằng thuốc hạ áp của 2 hướng dẫn ACC/AHA (trên) và ESC/ESH (dưới)
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC HẠ ÁP
Hướng dẫn của ACC/AHA và ESC/ESH đều khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc: lợi tiểu, chẹn calci (CCB), ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) và chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Hướng dẫn ACC/AHA ưu tiên lựa chọn thuốc lợi tiểu kiểu thiazide có tác động kéo dài (chlorthalidone) so với các tác nhân lợi tiểu khác vì chlorthalidone là thuốc lợi tiểu được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng quan trọng. Cả hướng dẫn ACC/AHA và ESC/ESH đều khuyến nghị điều trị phối hợp ở đa số bệnh nhân tăng huyết áp (thường phối hợp khởi đầu là ACEi hoặc ARB với lợi tiểu, và/hoặc CCB). ACC/AHA đặc biệt khuyến cáo điều trị phối hợp cho bệnh nhân Da đen và cho bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng hơn (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và trung bình huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trương > 20/10 mmHg huyết áp mục tiêu). ACC/AHA cũng đặc biệt khuyến cáo phối hợp thuốc hạ áp ở bệnh nhân Da đen nên có thuốc lợi tiểu kiểu thiazide hoặc CCB. Hướng dẫn của ESC/ESH cũng khuyến cáo điều trị khởi đầu ở đa số bệnh nhân Da đen nên bao gồm phối hợp 2 thuốc, bao gồm lợi tiểu và CCB, 2 nhóm này phối hơp với nhau hoặc 1 trong 2 nhóm phối hợp thêm ACEi hoặc ARB. ACC/AHA nhấn mạnh rằng việc sử dụng viên phối hợp nhiều hoạt chất có thể cải thiện tuân thủ điều trị nhưng cũng có nguy cơ liều thuốc < liều tối ưu đối với lợi tiểu thiazide.
ESC/ESH khuyến cáo phối hợp thuốc cốt lõi cho đa số bệnh nhân, bao gồm bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng, bệnh nhân bị tổn thương cơ quan do tăng huyết áp, bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại biên. Phối hợp thuốc này bao gồm phối hơp khởi đầu với ACEi hoặc ARB với CCB hoặc lợi tiểu, nên lựa chọn viên phối hợp nhiều hoạt chất. Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu thì tăng lên trị liệu ba (ACEi hoặc ARB với CCB và lợi tiểu), nếu sau đó vẫn không đạt huyết áp mục tiêu thì tiếp tục bổ sung spironolactone hoặc thuốc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta và cân nhắc chuyển bệnh nhân đến điều trị chăm sóc bởi chuyên gia. Cả 2 hướng dẫn đều khuyến cáo chống phối hợp ACEi và ARB.
Bảng 6. Chiến lược điều trị bằng thuốc hạ áp cho bệnh nhân tăng huyết áp
HUYẾT ÁP PHÒNG KHÁM MỤC TIÊU
Cả 2 hướng dẫn ACC/AHA và ESC/ESH đều khuyến cáo huyết áp mục tiêu thấp hơn so với huyết áp mục tiêu đã được đề xuất trong những hướng dẫn điều trị phiên bản cũ. Huyết áp mục tiêu của 2 hướng dẫn được trình bày trong bảng 7.
Bảng 7. Huyết áp mục tiêu
BÀN LUẬN
Mặc dù 2 hướng dẫn có những điểm khác biệt nhất định, nhưng phiên bản hướng dẫn ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 đã có nhiều điểm chung hơn so với những phiên bản trước đây. Hiểu được những điểm đồng điệu giữa 2 hướng dẫn có thể hữu ích cho bác sĩ thực hành.
Bài viết được lược dịch từ nguồn
- Whelton PK, Carey RM, Mancia G, Kreutz R, Bundy JD, Williams B. Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations. Circulation. 2022 Sep 13;146(11):868-877. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602.
Cuộc đời thì ngắn, mà nghề thì miên man; cơn bệnh phập phù; kinh nghiệm hiểm nguy, còn quyết định thì thật khó. Người thầy thuốc không phải chỉ chuẩn bị để tự mình làm đúng, mà còn khiến cho bệnh nhân, người đi theo và các yếu tố xung quanh hợp tác hài hòa.
Tham gia Group Telegram và Zalo cùng chúng tôi để nhận thông báo mới nhất cũng như giao lưu - chia sẻ nhé
