TS. Phạm Hữu Văn
BV. Nhân Dân 115
MỞ ĐẦU
Trong thực tế lâm sàng, chúng ta thường gặp triệu chứng hồi hộp. Một trong những vấn đề chung nhất của các bệnh nhân đến khám các thày thuốc nội khoa cũng như các bác sỹ chuyên khoa tim mạch. Theo một nghiên cứu, triệu chứng này chiếm 16% các khó chịu ở các bệnh nhân đến khám nội. Mặc dù nguyên nhân thường là lành tính, nhưng hồi hộp đôi khi là biểu hiện tiềm tàng của một loạn nhịp nguy hiểm. Chắc chắn, sự lo lắng về bỏ sót trạng thái có thể điều trị có thể đưa đến sử dụng không phù hợp các xét nghiệm tốn kém có giá trị chẩn đoán và điều trị không cao.
Trong bài này chúng tôi muốn nhắc lại những biểu hiện chung của hồi hộp ở người lớn và hướng dẫn các test chẩn đoán và điều trị hợp lý của triệu chứng thường gặp này. Hồi hộp ở trẻ em, chúng tôi xin trình bày ở bài tiếp theo.
ĐỊNH NGHĨA
Hồi hộp là triệu chứng chủ quan. Hồi hộp được xác định là những cảm giác tim đập mạnh, nhanh, hoặc không đều khó chịu của tim. Các bệnh nhân có thể đôi khi mô tả cảm giác như rung động nhanh trong ngực (rapid fluttering), bật bật lốp bốp trong ngực, hoặc đánh mạnh ở ngực cổ, các mô tả này có thể giúp tìm ra manh mối nguyên nhân của hồi hộp
Chẩn đoán phân biệt hồi hộp là một phạm vi rộng, bệnh căn thay đổi phụ thuộc vào quần thể được nghiên cứu. Trong một nghiên cứu 190 bệnh nhân có khó chịu hồi hộp nhất đi đến trung tâm y khoa đại học, nguyên nhân được xác định là 84%. Nguyên nhân tim chiếm 43%, tâm thần ở 31%, hỗn hợp (nghĩa là, do thuốc gây ra, nhiễm độc giáp, caffeine, cocaine, thiếu máu, amphetamine, mastocytosis) chiếm 10%. Nguyên nhân tim phổ biến hơn ở các bệnh nhân đến khoa cấp cứu so với phóng khám nội (47 đối lại 21%), trong khi các nguyên nhân tâm thần nhiều hơn ở các phòng khám nội khoa (45 đối lại 27%). Các nguyên nhân tim có thể cũng nhiều hơn trong số các bệnh nhân đến khám ở các bác sỹ chuyên khoa.
Các rối loạn tâm thần
Hồi hộp là đặc tính của một số rối loạn tâm thần, gồm các cơn hốt hoảng, các rối loạn lo âu nói chung, căng thẳng thể xác, và ức chế tinh thần.
Các hồi hộp là triệu chứng và có thể xuất hiện không có các rối loạn nhịp tim. Khi hồi hộp kết hợp với lo âu hoặc sợ hãi, thường khó với các bệnh nhân phân biệt có cảm giác lo âu hoặc sợ hãi đi trước hoặc gây ra hồi hộp hay không.
Bệnh tâm thần có thể cùng tồn tại ở các bệnh nhân có các căn nguyên khác của hồi hộp. Như ví dụ, trong nghiên cứu của trường đại học như trình bầy ở trên, 24 trong số 190 bệnh nhân (13%) đã ghi nhận có trên 1 căn nguyên cho hồi hộp; 21 cùng tồn tại với bệnh tâm thần. Thông báo thứ hai của 107 bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất vào lại được chứng minh bằng điện tâm đồ nhận thấy có khoảng thời gian trung bình là 3.3 năm giữa biểu hiện khởi đầu cho đến khi đến khám bác sỹ và chẩn đoán xác định là SVT; 67% các bệnh nhân cũng gặp tiêu chuẩn cho rối loại sợ hãi. SVT không được chẩn đoán trong quá trình khởi đầu của lượng giá ở 59 bệnh nhân và 32 đã nhận được chẩn đoán lo âu, căng thẳng hoặc rối loạn lo âu; 65% số người này là phụ nữ. Các nhận định này gợi ý mặc dù có bằng chứng rõ ràng rối loạn tâm thần là nguyên nhân thường gặp của hồi hộp, chẩn đoán này không nên được chấp nhận cho đến khi căn nguyên loạn nhịp được loại trừ.
Các rối loạn do tim
Như đã đề cập, các rối loạn do tim là nguyên nhân thông thường của hồi hộp, biểu hiện có khả năng gây ra sự lo lắng nhất trong số các thày thuốc lượng giá bệnh nhân có khó chịu này. Hình dáng của các căn nguyên tim chiếm phạm vi tử rối loạn nhịp tim (hầu như bắt kỳ sự chênh lệch mới nào, từ nhịp xoang bình thường nào hoặc thay đổi có ý nghĩa trong tần số loạn nhịp ổn định, chẳng hạn như rung nhĩ, có thể gây ra hồi hộp) đối với bệnh van tim (như hở động mạch chủ hoặc hai lá, sa van 2 lá), hội chứng máy tạo nhịp, bệnh cơ tim và u nhầy nhĩ.
Hầu hết các bệnh nhân trải qua theo dõi liên tục nhịp tim đã được xác nhận có ngoại tâm thu trên thất hoặc thất hoặc nhịp xoang bình thường; nhịp xoang bình thường được nhận thấy ở 1/3 các trường hợp. Các ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất tạm thời cũng được xác nhận ở một tỷ lệ quan trọng ở bệnh nhân có hồi hộp; các biểu hiện này không kết hợp với sự tăng lên của tử suất ở các bệnh nhân có tim bình thường về cấu trúc.
Trong các nghiên cứu trình bầy ở trên, bốn biến số là các yếu tố dự báo động lập của căn nguyên hồi hộp do tim:
– Giới nam
– Sự diễn tả nhắt bóp không đều
– Bệnh sử có bệnh tim
– Khoảng thời gian biến cố >5 phút
Không có bệnh nhân nào có yếu tố dự báo là zero có căn nguyên tim, so sánh với 26, 48, và 71% các bệnh nhân có 1, 2, và 3 yếu tố dự báo, theo thứ tự.
Mặc dù tỷ lệ tương đối cao các rối loạn tim trong nghiên cứu này, tiên lượng ngắn hạn là rất tốt; tử suất trong quá trình một năm theo dõi được chứng minh bằng tư liệu chỉ ở 3 phụ nữ, tất cả > 70 tuổi và không có tử vong đột ngột hoặc trực tiếp liên quan đến căn nguyên nguồn gốc hồi hộp. Tần số 1 năm đột quỵ cũng thấp (1.1%).
Nghiên cứu hậu quả thứ phát cũng cho các nhận định tương tự. Trong nghiên cứu hồi cứu 109 bệnh nhân có hồi hộp được lượng giá trong trạng thái chăm sóc sức khỏe ban đầu, không có sự khác biệt trong bệnh suất hoặc tử suất so sánh với tuổi và giới của đối chứng tương ứng qua 42 tháng theo dõi. Nhịp nhanh thất gây ra hồi hộp chỉ ở 4 bệnh nhân.
Các rối loạn nhịp trong quá trình tăng tiết catecholamine — Một số nhịp nhanh trên thất và thất dai dẳng có thể bị thúc đẩy bằng các kích thích giao cảm và tăng tiết, như xuất hiện trong quá trình gắng sức hoặc trong thời gian gắng sức. Các nghiên cứu trong đó test gắng sức được thực hiện đã khám phá nhịp nhanh thất (VT) tạm thời và nhắt bóp thất sớm thường hơn so với loạn nhịp dai dẳng và phạm vi bất kỳ loạn nhịp nào được tăng lên ở các bệnh nhân có bệnh tim sẵn có.
Về phương diện khác, VT tự phát, đặc biệt khi nó xuất phát từ đường ra thất phải, có thể xuất hiện trong quá trình gắng sức ở các bệnh nhân có tim bình thường về cấu trúc; loạn nhịp này biểu hiện thông thường nhất trong thập niên thứ 2 hoặc 3 của cuộc đời khi hồi hộp, chóng mặt (dizziness), hoặc ngất.
Nhịp nhanh trên thất (SVT), bao gồm rung nhĩ (AF), có thể bao gồm trong quá trình gắng sức hoặc khi ngừng gắng sức khi sự rút cạn cathecholamine (withdrawal of catecholamines) được kết hợp với tăng lên trong trương lực dây X. AF xuất hiện trong quá trình tăng lên tương đối của trương lực dây X là đặc biệt thường có ở các vận động viên nam độ tuổi 30 đến 60.
Catecholamine dư thừa gây ra loạn nhịp có thể cũng xuất hiện trong quá trình thực nghiệm xúc cảm. Như ví dụ, các bệnh nhân có hội chứng QT dài, đặc biệt type 1 hoặc 2 bẩm sinh (các bất thường di truyền của tái cực cơ tim), chúng tôi đã gặp một bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩn sinh, có các lần ngất do xoẵn đỉnh đều liên quan đếu những lúc căng thẳng, như khi báo cáo các báo cáo quan trọng trong hội nghị. Biểu hiện một cách đặc trưng là hồi hộp trong các khoảng thời gắng sức mạnh mẽ hoặc stress xúc cảm; cơ chế của VT đa hình thường được biết là xoẵn đỉnh (torsades de pointes).
Nhịp nhanh xoang không phù hợp (Inappropriate sinus tachycardia) là rối loạn hiến gặp biểu hiện như là hồi hộp trong gắng sức tối thiểu hoặc với stress xúc cảm. Loạn nhịp này được đặc trưng bằng tăng lên không phù hợp tần số nhịp xoang và hay gặp nhất ở phụ nữ trẻ; nó có thể giải thích do tăng nhậy cảm với kích thích beta-adrenergic.
LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN
Ở đại đa số các bệnh nhân ngoại trú có hồi hộp, nguyên của hồi hộp là lành tính, kiểm tra phạm vi rộng và tốn kém là không được khuyến cáo. Chú ý đến các đặc tính để nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao cho một loạt các nguyên nhân hồi hộp sẽ giúp xác định tỷ lệ % rất nhỏ các bệnh nhân hồi hộp cần phải làm các test chẩn đoán phạm vi rộng hơn và điều chỉnh trạng thái của họ.
Lượng giá chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân có hồi hộp cần bao gồm bệnh sử chi tiết, khám xét thực thể, 12 chuyển đạo ECG. Cộng với vài xét nghiệm có giới hạn, đủ để thực hiện xác định chẩn đoán ở 1/3 bệnh nhân. Theo dõi lưu động hữu ích ở số còn lại và ở số ít bệnh nhân cần làm các xét nghiệm chuyên biệt hơn.
Bệnh sử
Bệnh sử cần bao gồm các thông tin về biểu hiện đặc trưng của hồi hộp, các cảm giác kết hợp, cơn khởi đầu hồi hộp khi bệnh nhân bao nhiêu tuổi.
Tuổi khi khởi phát
Tuổi không đưa ra được dự báo độc lập cho sự có mặt hoặc vắng mặt của nguyên nhân tim mạch của hồi hộp. Trên phương diện khác, tuổi có thể giúp cho thu hẹp chẩn đoán phân biệt của loạn nhịp rõ ràng. Như ví dụ, bệnh nhân đã có hồi hộp từ khi còn trẻ nhiều khả năng có SVT, đặc biệt nó sử dụng đường nối tắt (bypass tract), mặc dù nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (atrioventricular nodal reentrant tachycardia: AVNRT) cũng có khả năng. Các loại khác của cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, như nhanh nhĩ hoặc rung nhĩ (AF), nhiều khả năng hơn xuất hiện ở những người có tuổi.
Loạn nhịp thất nặng điển hình xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh tim thực thể. Tuy nhiên, VT tự phát đôi khi xuất hiện ở vị thành niên và có nhiều nguyên nhân của torsades de pointes do hội chứng QT dài bẩm sinh xuất hiện trước tuổi 20.
Biểu hiện
Sự hồi hộp được mô tả bằng nhiều cách, nhưng có một số cảm giác đặc biệt thường là hữu ích để thu hẹp khoảng cách các chẩn đoán phân biệt. Do đó, bệnh nhân mô tả chi tiết cảm giác kết hợp với triệu chứng hồi hộp có tâm quan trọng quyết định. Đặc biệt, nó có tầm quan trọng để tính toán tần số và mức độ tính đều đặn của hồi hộp; nó hữu ích cần có ở bệnh nhân ngoai nhịp đánh giá bằng bắt mạch. Nó cũng có thể hữu ích đối với các bác sỹ để cung câp các mẫu nhịp nhanh và đều, chậm và không đều. Nhịp nhanh đều gợi ý cơn nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất. Nhịp nhanh không đều gợi ý rung nhĩ, cuồng nhĩ, hoặc nhịp nhanh với blốc thay đổi (tachycardia with variable block).
Các mô tả khác có thể cũng cung cấp các thông tin hữu ích:
Tiếng lốp bốp ở trong lồng ngực — Trong một số trường hợp hồi hộp được nhận cảm dường như tim ngừng đập và sau đó lại đập trở lại, tạo ra tiếng thình thịch (pounding) hoặc cảm giác lốp bốp. Loại này của hồi hộp thường gây ra các ngoại tâm thu trên thất hoặc thất. Cảm giác tim ngừng do khoảng nghỉ tiếp sau ngoại tâm thu, và tiếng thình thịch hoặc lốp bốp do co bóp mạnh, sau khoảng nghỉ (nghĩa là, khả năng co bóp mạnh lên sau ngoại tâm thu)
Sự rung động nhanh trong lồng ngực — Cảm giác rung động nhanh trong lồng ngực thường do loạn nhịp thất và trên thất dai dẳng, bao gồm nhịp xoang nhanh. Hồi hộp đều hoặc không đều có thể chỉ ra căn nguyên loạn nhịp có thể có; như rung nhĩ không đều trong khi nhịp xoang nhanh và nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất là đều.
Tiếng thình thịch ở cổ — Cảm giác thình thịch ở cổ gây ra do phân ly nhĩ thất, do co bóp độc lập của nhĩ và thất, gây ra có bóp nhĩ đôi khi chống lại van hai lá và ba lá đã được đóng. Điều này tạo ra các sóng cannon A, nó tăng lên một cách luân phiên trong sóng A trên xung tĩnh mạch cổ. Các sóng cannon A có thể nhìn thấy với co bóp của thất sớm (VPC), blốc AV hoàn toàn hoặc nhanh thất.
Mạch cổ nhanh và đều là do các sóng A đều và dễ thấy, có thể nhận thấy như sự phình lên (bulging) ở cổ, đôi khi còn gọi là “dấu hiệu con ếch” (“frog sign”). Cảm giác thình thích nhanh và đều ở cổ là điển hình nhất của loạn nhịp nhanh vào lại trên thất, đặc biệt AVNRT hoặc nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (atrioventricular reentrant tachycardia: AVRT) do hội chứng kích thích sớm. AVNRT là hình thái phổ biến nhất của cơn nhịp nhanh trên thất và gấp 3 lần ở phụ nữ so với đàn ông. Trong hình thái điển hình của nhịp nhanh nút nhĩ thất (atrioventricular nodal tachycardia), nhĩ và thất hoạt động đồng thời với tần số trung bình là 160 đến 180 c/p; do đó co bóp nhĩ và thất đồng thời, nhĩ thường co bóp chống lại van hai lá và ba lá đã được đóng hoặc đóng một phần.
Khởi phát và sự bù
Kiểu khởi phát và ngừng hồi hộp đối khi chỉ ra nguyên nhân của hồi hộp. Hồi hộp xuất hiện ngẫu nhiên và từng hồi và thậm chí cuối cùng trong chốc lát thường do ngoại tâm thu, trong khi khởi phát từ từ và khoảng bù gợi ý nhịp nhanh xoang. Hồi hộp được mô tả khởi phát và cắt cơn đột ngột có thể được gây ra do nhịp nhanh thất hoặc trên thất.
Các bệnh nhân thường trở nên thành thảo tự cắt cơn hồi hộp của mình bằng xoa xoang cảnh hoặc các thủ pháp cường phế vị khác, như thử thuật Valsalva. Kiểu này của cắt cơn gợi ý nhịp nhanh thất (SVT), đặc biệt nhịp nhanh nút nhĩ thất hoặc nhịp nhanh trên thất sử dụng bó nối tắt.
Hồi hộp tư thế(Positional palpitations)
Các bệnh nhân có bệnh sử AVNRT thường trải qua loạn nhịp tim khi đứng lên thẳng sau khi uốn cong hơn; rối loạn nhịp có thể kết thúc khi nằm xuống. Thông thường bệnh nhân lưu ý một cảm giác liên tục đập trong khi đang nằm trên giường , đặc biệt là ở vị trí tư thế nằm ngửa hoặc trái bên. Triệu chứng này thường là kết quả của các nhắt bóp trên thất hoặc thất sớm, xảy ra thường xuyên hơn nhịp tim chậm , như khi một người đang nghỉ ngơi trên giường. Ở vị trí nghiêng bên trái bên, mỏn tim gần sát với thành ngực, nó có thể cảm giác mạnh hơn ở vị trí này.
Hồi hộp gắn liền với ngất hay gần ngất
Chóng mặt, tiền ngất, hoặc ngất có thể đi kèm với đập nhanh và nên nhắc một tìm kiếm cho rối loạn nhịp nặng và có ý nghĩa huyết động và nặng tiềm tàng, quan trọng nhất là nhịp nhanh thất (VT). Các cơn ngắn của nhịp nhanh thất tạm thời có thể gây ngất kèm theo cảm giác hồi hộp.
Đôi khi ngất kết hợp với nhịp nhanh trên thất, đặc biệt khi bắt đầu nhịp nhanh. Loại này của ngất được tin rằng do giãn mạch cấp tính, tần số tim nhanh với cung lượng tim thấp, hoặc cả hai.
Bệnh tâm thần
Không có thang cho tầm soát tối ưu cho các nguyên nhân loạn nhịp do tâm thần. Trong một nghiên cứu 125 bệnh nhân ngoại trú được đưa đến theo dõi ECG liên tục để lượng giá khó chịu của hồi hộp, các bệnh nhân có rối loạn tâm thần bệnh nhân bị rối loạn tâm thần trẻ hơn một cách có ý nghĩa trẻ và bị tàn phế nhiều hơn, rối loạn dạng cơ thể nhiều hơn, có mối lo ngại về sức khỏe của họ nhiều hơn. Đánh trống ngực của họ có nhiều khả năng để kéo dài hơn 15 phút , được kèm theo nhiều triệu chứng phụ trợ , được mô tả như là mạnh hơn , và có liên quan với lần khám tại khoa cấp cứu .
Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn tâm thần chủ yếu liên hệ với đánh trống ngực (cơn hoảng loạn, rối lọan lo âu lan tỏa , rối loạn cơ thể, trầm cảm ) đã được tính toán.
Thuốc và thói quen
Bệnh sử của tất cả các loại thuốc , bao gồm cả thuốc tự mua, nên thu thập. Đặc biệt , đánh trống ngực có thể xảy ra với việc sử dụng các thuốc cường giao cảm, thuốc giãn mạch, thuốc kháng cholinergic , hoặc trong quá trình thu hồi từ các thuốc chẹn beta .
Sử dụng ma túy bất hợp pháp (ví dụ như , cocaine hoặc amphetamine ) và sử dụng nicotine cũng nên được tính toán. Bất kỳ mối quan hệ thời gian giữa đánh trống ngực và lượng caffeine quá nhiều cũng nên được tìm kiếm.
Các rồi loạn bệnh lý khác – Bệnh sử hoặc triệu chứng phù hợp với bất kỳ của các rối loạn bệnh nào cũng có thể được kết hợp với đánh trống ngực (ví dụ, hạ đường huyết, nhiễm độc giáp , pheochromocytoma ) cần được xác định. Một số nghiên cứu cho rằng đánh trống ngực có thể xảy ra thường xuyên hơn trong thời kỳ mang thai.
Khám thực thể
Bác sĩ ít khi có một cơ hội để kiểm tra một bệnh nhân trong các cơn hồi hộp , nhưng khám thực thể vẫn còn hữu ích trong việc xác định tiềm năng bất thường tim mạch có thể đóng vai trò như là một chất nền cho chứng loạn nhịp tim và trong trong quá trình nhận biết, một số rối loạn bệnh lý khác có thể kết hợp với hồi hộp. Một mẫu có thể ghi nhới là clak giữa tâm thu và tiếng thổi đôi khi kết hợp với sa van hai lá. Hầu như tất cả các loại rối loạn nhịp trên thất , cũng như khử cực tâm thất sớm và nhịp tim nhanh thất tạm thời, đã được mô tả với sa van hai lá, và hồi hộp gần như phổ biến trong tập hợp con của bệnh nhân với sa van hai lá, những người có hội chứng sa van hai lá, ngay cả ở những bệnh nhân không có một chứng loạn nhịp tim có thể nhận biết được.
Một tiếng thì thầm holosystolic khắc nghiệt nghe dọc theo biên giới xương ức trái làm tăng khi cơ động Valsalva được thực hiện cho thấy bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn .
Tiếng thổi toàn tâm thu nghe mạnh dọc theo bở xương ức tăng lên khi nghiệm pháp Valsalva được thực hiện gợi ý bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Rung nhĩ là nguyên nhân thường gây hồi hộp trong rối loạn này, nhưng cũng kết hợp với nhịp nhanh thất.
Bằng chứng lâm sàng của bệnh cơ tim giãn và suy tim tăng khả năng của nhịp nhanh thất và rung nhĩ.
Khám thực thể có thể rất hữu ích cho việc đánh giá bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính và hồi hộp . Mặc dù đánh trống ngực có thể không có khi nghỉ, lúc đó đáp ứng thất chậm, nhưng khi đi bộ nhanh, sẽ gây ra hoạt hóa giao cảm và tăng catecholamines, gia tăng dẫn truyền nút nhĩ thất và có thể biểu hiện rõ đáp ứng thất không được kiểm soát tốt và gây hồi hộp.
ECG 12 chuyển đạo
Căn nguyên hồi hộp cần được làm rõ ở một số bệnh nhân có loạn nhịp liên quan đến hồi hộp bắt được ở ECG 12 chuyển đạo. Nêu loạn nhịp được chứng minh bằng tư liệu trên ECG (nghĩa là rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất), bệnh nhân nên được điều chỉnh theo loạn nhịp cơ bản.
Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân khi làm ECG có nhịp xoang, trong tình huống này, điện tâm đồ 12 đạo (ECG) có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt đánh trống ngực [20].
Điện tâm đồ cần được xem xét kỹ lưỡng xem có khoảng PR ngắn và sóng delta ( hội chứng Wolff- Parkinson-White ) , trong đó khẳng định sự hiện diện của kích thích thất sớm và cho thấy nó như là nguyên nhân gây ra nhịp tim nhanh trên thất.
Phì đại thất trái đáng kể với các sóng Q vách sâu ở I, aVL, và V4 đến V6 cho thấy sự hiện diện của bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại. Phì đại thất trái với bằng chứng về bất thường tâm nhĩ trái ( như được chỉ ra bằng đoạn cuối của sóng P âm tính lớn hơn 0.04 ms và chẽ đôi ở II) gợi ý nhiều khả năng là nền cho rung nhĩ.
Sự hiện diện của các đặc tính các sóng Q của nhồi máu cơ tim trước đó đảm bảo nhiều khả năng cho nhịp nhanh thất tạm thời hoặc dai dẳng.
Các ngoại vị trên thất và hoặc thất đơn độc có thể đôi khi nhìn thầy trên 12 chuyển đạo của ECG. Hình dạng của các nhắt bóp thất sớm, đặc biệt ở các bệnh nhân có tim bình thường, có thể gợi ý nhịp nhanh thất tự phát là nguyên nhân của hồi hộp.
Kéo dài khoảng QT và sóng T bất thường hình thái học có thể gợi ý hội chứng QT dài
Nhịp tim chậm bất cứ nguyên nhân nào có thể được đi kèm bởi khử cực thất sớm và liên quan đến hồi hộp. Đặc biệt, blốc tim hoàn toàn có thể được liên kết với khử cực thất sớm hoặc khoảng thời gian QT kéo dài và xoắn đỉnh.
Xét nghiệm
Không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc thực hiện các xét nghiệm ở bệnh nhân hồi hộp. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được hạn chế để loại trừ bệnh thiếu máu và cường giáp là hợp lý. Ngoài việc thử nghiệm cho các bệnh cụ thể, có thể được đề xuất bằng bệnh sử và khám thực thể.
Các xét nghiệm chuẩn đoán cao hơn
Trong khi đại đa số bệnh nhân có hồi hộp không có trạng thái nguy hiểm đến tính mạng, phần đông các bệnh nhân có triệu chứng tái phát có thẻ ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống. Do đó, khi bệnh sử, khám thực thể, ECG và xét nghiệm không được tính toán để chẩn đoán xác định, các xét nghiệm bổ xung có thể đáp ứng một số mục đích: để loại trừ một tình trạng nghiêm trọng, có thể nhận biết rối loạn nhịp tim có thể điều trị được (ví dụ, rung nhĩ); và để an lòng bệnh nhân.
Xét nghiệm chẩn đoán được khuyến cáo cho ba nhóm bệnh nhân :
– Những người có khởi đầu lượng giá chẩn đoán ( bệnh sử, khám lâm sàng và điện tâm đồ ) cho thấy một nguyên nhân loạn nhịp tim . Thử nghiệm là đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân đã trải qua ngất hoặc gần ngất gắn với đánh trống ngực
– Những người có nguy cơ cao đối với một chứng loạn nhịp tim. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao nếu họ có bệnh tim thực tổn hoặc bất kỳ bất thường cơ tim có thể dẫn đến loạn nhịp tim nghiêm trọng, bao gồm cả hình thành sẹo nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn nguyên phát, hở van tim có ý nghĩa lâm sang hoặc các tổn thương hẹp và bệnh cơ tim phì đại . Tất cả các rối loạn này đều có thể nhận thấy kết hợp với sự phát triển của nhịp nhanh thất. Các bệnh nhân có nguy cơ cao khác, đó là những bệnh nhân có bệnh sử gia đình có rối loạn nhịp, ngất hoặc đột tử do nguyên nhân tim, như bệnh cơ tim hoặc hội chứng QT kéo dài. Bệnh nhân nguy cơ thấp không có nền tiềm tàng cho rối loạn nhịp.
– Những bệnh nhân còn có những lo lắng cần phải có nhứng lý giải chuyên biệt cho các triệu chứng của họ.
Ỏ các bệnh nhân nguy cơ thấp, người ta sử dụng điện tâm đồ liên tục chỉ nếu bệnh sử hoặc ECG gợi ý loạn nhịp dai dẳng hoặc bệnh nhân cần chắc chắn nguyên nhân chứng minh bằng tư liệu cho hồi hộp. Thủ thuật chẩn đoán thêm vào ở các bệnh nhân nguy cơ cao gồm các dụng cụ theo dõi lưu động hoặc qua điện thoại, và cuối cùng thăm dò điện sinh lý xâm lấn nếu loạn nhịp có ý nghĩa lâm sang được ghi nhận hoặc được gợi ý nhưng không ghi được bằng theo dõi liên tục.
Theo dõi ECG lưu động
Thiết bị theo dõi ECG liên tục là một công cụ quan trọng nhất cho chẩn đoán các hồi hộp tái phát không giải thích được.
Theo dõi Holter 24h là một hệ thống theo dõi ghi và lưu trữ tư liệu liên tục. Dụng cụ được đeo 1 đến 2 ngày trong khi bệnh nhân ghi nhật ký theo thời gian và đặc tính của các triệu chứng.
Các máy ghi sự kiện mạch điện liên tục ghi các tư liệu liên tục, nhưng lưu sự kiện đi trước và sau 2 phút (hoặc các giai đoạn khác như đã được lập trình) chỉ khi bệnh nhân kích hoạt bằng tay vào máy theo dõi. Các thiết bị ghi này có khả năng truyền trực tiếp ECG như tín hiệu âm thành qua điện thoại.
Máy ghi vòng lập có thể cấy vào cơ thể (ILR) là dụng cụ theo dõi dưới da để phát hiện loạn nhịp tim. Như dụng cụ được cấy điển hình vào khu vực ngực trái (left pectoral region) lưu trữ các sự kiện khi dụng cụ được tự động hoạt hóa theo tiêu chuẩn đã được lập trình hoặc bằng tay bằng áp dụng nam châm. ILR thường nhất được sử dụng cho các bệnh nhân có ngất không giải thích được, nhưng nó có thể có vai trò cho các bệnh nhân khi các phương pháp khác bị thất bai để chứng minh nguyên nhân bị hồi hộp.
Holter có hạn chế vốn có của nó là khoảng thời gian có thể theo dõi hạn chế. Thêm vào loạn nhịp có thể nhận biết trên Holter không liên quan đến hồi hộp. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu 1454 bệnh nhân lớn tuổi tử 60 đến 94 tuổi, 8.3% có khó chịu vì hồi hộp. Loạn nhịp, các bất thường dẫn truyền chiếm ưu thế và nhịp xoang chậm, đã được tìm thấy ở 12.6%. Tuy nhiên, tỷ lệ hồi hộp là tương tự ở các bệnh nhân có và không có hồi hộp. Trong một nghiên cứu khác có 518 bệnh nhân đã được ghi điện tâm đồ 24h, 34% có triệu chứng điển hình của họ cùng một lúc khi điện tâm đồ là bình thường.
Máy ghi vòng lập (vi mạch) liên tục có thể sử dụng dài hơn máy Holter, do hầu hết tất cả bệnh nhân hồi hộp không phải có hồi hộp mỗi ngày, vì vậy các máy này có nhiều khả năng hơn để ghi tư liệu trong quá trình hồi hộp. Hơn nữa, các triệu chứng có thể tương quan trực tiếp với nhịp tim khi bệnh nhân kích hoạt máy.
Tổng kết 4 nghiên cứu tiền cứu và hai nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân có hồi hộp đã xác nhận phạm vi chẩn đoán là 66 đến 83% của máy ghi vòng lập liên tục so với phạm vi chẩn đoán của Holter chỉ là 33 đến 35%. Thêm vào, các máy vòng lập liên tục có hiệu quả giá cả hơn các Holter cho lượng giá hồi hộp.
Hai tuần theo dõi truyền qua điện thoại là đủ để khẳng định chẩn đoán ở hầu hết các bệnh nhân hồi hộp và rẻ tiền hơn khoảng thời gian theo dõi chuẩn là 1 tháng. Trong ví dụ, trong một phân tích hồi cứu 5,052 bệnh nhân đã được thực hiện ghi các sự kiện bằng theo dõi vòng lập liên tục, 87% có truyền khởi đầu tương ứng với hồi hộp trong hai tuần đầu tiên theo dõi. Thêm vào 9% truyền khởi đầu xuất hiện trong 4 tuần theo dõi. Trong thông báo thứ 2 ở 105 bệnh nhân ngoại trú gửi đến lắp máy theo dõi qua điện thoại để lượng giá hồi hộp, phạm vi chẩn đoán là 1.04 chẩn đoán / một bệnh nhân trong 1 tuần, 0.15 trong tuần 2 và 0.01 chẩn đoán / bệnh nhân trong 3 tuần và kế tiếp. Hiệu quả giá cả tăng lên từ 98 USD / một chẩn đoán mới trong tuần thứ nhất, đến 576 USD và 5832 USD ở các thuần 2 và 3, theo thứ tự.
Do đó, các tư liệu ủng hộ 2 tuần ghi vòng lập thể liên tục ở các bệnh nhân có hồi hộp. Holter 24 h theo dõi có thể được sử dụng ở các bệnh nhân có hồi hộp hằng ngày, đặc biệt nếu bệnh nhân có khả năng hoạt hóa máy ghi. Máy ghi sự kiện có thể cấy vào cơ thể có thể được sử đụng ở các bệnh nhân lựa chọn khi họ có hồi hộp có triệu chứng không thường xuyên.
Các test điện sinh lý xâm lấn
Kỹ thuật điện sinh lý xâm lấn cho chẩn đoán loạn nhịp được nghi ngờ và là quan trọng cho điều trị các bất thường và nhịp chắc chắn ( nghĩa là nhịp nhanh trên thất). Nó cho phép một phân tích chi tiết về cơ chế tiềm ẩn của các rối loạn nhịp tim và các vị trí chính xác của các vị trí phát sinh loạn nhịp. Kiểm tra điện sinh lý được chỉ định ở các bệnh nhân có khả năng thử nghiệm cao cho các loạn nhịp nặng (như các bệnh nhân có bệnh tim thực thể).
Các khuyến cáo chẩn đoán
Lượng giá các bệnh nhân có hồi hộp nên được bắt đầu với việc khai thác bệnh sử, khám thực thể, 12 chuyển đạo ECG và ở một số trường hợp cần làm một có xét nghiệm nhất định.
Nếu không có bằng chứng bệnh tim và hồi hộp là tạm thời và có khả năng dung nạp tốt, theo dõi liên tục hoặc kiểm tra lại được khuyến cáo. Hai tuần theo dõi qua điện thoại là kỹ thuật theo dõi tối ưu được khuyến cáo ở hầu hết các trường hợp có hồi hộp ở các nước phát triển.
Nếu lượng giá khởi đầu gợi ý bệnh tim và hồi hộp chỉ tạm thời, theo dõi lưu động được khuyến cáo một lần nữa..
Bất kể có hay không có bệnh tim, nếu hồi hộp là dai dẳng hoặc chịu đựng kém, nghiên cứu điện sinh lý, có hay không theo dõi lưu động trước đó đều được chỉ định. ACC/AHA đã đưa ra khuyến cáo thăm dò điện sinh lý ở các bệnh nhân hồi hộp.
ĐIỀU CHỈNH
Điều chỉnh loạn nhịp trên thất hoặc thất dai dẳng gây ra hồi hồi hộp cần gửi đến các bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm trong việc điều chỉnh bằng thuốc và điện sinh lý can thiệp. Phần lớn các loại nhịp nhanh trên thất đều và một số nhịp nhanh thất ngày nay có thể điều trị khỏi bằng năng lượng tần số radio qua catheter.
Các trường hợp thách thức nhất của hồi hộp do nhịp nhanh ổ ngoại vị trên thất lành tính hoặc thất kết hợp với nhịp xoang bình thường. Hãy nỗ lực khẳng định chẩn đoán bệnh nhân là loạn nhịp lành tính và không nguy hại đến tính mạng.
Một số trường hợp hiếm có nhịp nhanh trên thất hoặc thất ổ ngoại vị không có khả năng được chứng minh, điều trị bằng ức chế beta có thể được khởi đầu (chẳng hạn, metoprolol hoặc atenolol 50 mg mỗi ngày). Ức chế beta có thể không làm mất loạn nhịp, nhưng nó có thể loại bỏ được các triệu chứng kết hợp và làm bệnh nhân dễ chịu hơn. Các thuốc chống loạn nhịp như quinidine, flecainide, hoặc sotalol do kết hợp với nguy cơ thức đẩy loạn nhịp.
Nói chung, loại bỏ bằng năng lượng tần số radio các ổ thất ngoại vị đơn thuần không được khuyến cáo. Tuy nhiên ở một trường hợp hiếm gặp, nhịp đôi thất có thể gây hồi hộp gây ra mệt mỏi và gần ngất khi gắng sức do tần số tim có hiệu quả giảm và cung lượng tim thấp. Loại bỏ bằng tần số radio có thể xem xét trong tỉnh huống này, nếu ngoại vị thất có hình thái đồng nhất và xuất hiện liên tục.
Điều chỉnh nhịp nhanh xoang không phù hợp xứng đáng được đề cập đặc biệt. Chẩn đoán nhịp nhanh xoang không phù hợp có thể được xác định sau các nguyên nhân thứ phát, như cường giáp hoặc thiếu máu, được loại trừ và các bệnh nhân có test điện sinh lý được thực hiện để loại trừ các hình thức khác của nhịp nhanh trên thất có thể giả nhịp nhanh xoang, như nhịp nhanh nhĩ phải và vào lại tại nút xoang. Điều trị trước tiên là điều trị bằng thuốc ức chế beta hoặc chẹn can xi.
Nếu chiến lược này không thành công, loại bỏ bẳng tần số radio hoặc có thể thử làm thay đổi nút xoang. Tuy nhiên, các điều trị này thường không được khuyến khích và có thể gây ra các biến chứng nặng nề, như phá hủy nút xoang, đòi hỏi phải tạo nhịp vĩnh viễn, hoặc liệt dây thần kích hoàng.
Kết luận
Hồi hộp được xác định như là một cảm nhận khó chịu về tim đập không đều, mạnh và nhanh. Chẩn đoán phân biệt đánh trống ngực rất rộng, nhưng phổ biến nhất là do bệnh tim và tâm thần.
Ở phần lớn các bệnh nhân, nguyên nhân của hồi hộp là lành tính, và sự khám xét xác định là tốn kém không được đảm bảo. Cần chú ý đến các đặc tính để nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao cho các nguyên nhân hồi hộp nặng (nhưn bệnh tim thực thể) sẽ giúp cho nhận biết tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân cần đòi hỏi các xét nghiệm cho chẩn đoán nhiều hơn.
Lượng giá chẩn đoán tất cả các bệnh nhân có hồi hộp nên bao gồm khai thác bệnh sử một cách thất chi tiết, khám thực thẻ kỹ càng, 12 chuyển đạo điện tâm đồ. Xét nghiệm có giới hạn để loại trừ thiếu máu và cường giáp là phù hợp.
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu và tái phát , theo dõi điệm tâm đồ lưu động là hữu ích nếu đánh trống ngực không thường xuyên và dung nạp tốt . Đối với hầu hết các bệnh nhân , hai tuần theo dõi qua điện thoại trong 2 tuần với các bệnh nhân ở các nước phát triển là một kỹ thuật tối ưu. Holter 24-giờ có thể được xem xét ở các bệnh nhân có triệu chứng hang ngày.
Nếu hồi hộp dai dẳng và chịu đựng kém, nghiên cứu điện sinh lý (EPs) cần được thực hiện. Nghiên cứu điện sinh lý cũng hữu ích ở các bệnh nhân dự kiến khả năng cao cho loạn nhịp nặng trước khi xét nghiệm (chẳng hạn, bệnh nhân có bệnh cơ tim cấu trúc).
Điều chỉnh phần lớn các loạn nhip trên thất dai dẳng hoặc thất gây ra hồi hộp nên được đưa đến các bác sỹ chuyên khoa tim mạch đã được huấn luyện về điều trị bằng thuốc và điện sinh lý can thiệp.
Panic attack (summary of DSM-IV criteria) |
Những thời kỳ khác nhau của của sự sợ hãi tột đỉnh hoặc cảm giác khó chịu mà bốn (hoặc nhiều hơn) những triệu chứng sau bất ngờ hình thành và đạt đỉnh điểm trong vòng 10 phút. A discrete period of intense fear or discomfort, in which four (or more) of the following symptoms develop abruptly and reach a peak within ten minutes: |
· Triệu chứng tim phổi |
· Đau ngực hoặc khó chịu |
· Cảm giác hụt hơi hoặc khó thở |
· Ngưng thở, tim đập mạnh, hoặc tần số tim gia tăng |
· Các triệu chứng thần kinh |
· Run rẩy hoặc run giật |
· Cảm giác tê hoặc ngứa ran |
· Cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng, lơ lửng hoặc ngất xỉu |
· Các triệu chứng tâm thần |
· Cảm giác không thực hay mất hồn |
· Cảm giác sợ mất kiểm soát hoặc phát điên |
· Cảm giác sợ chết |
· Các giác trương lực tự động |
· Ra mồ hôi |
· Những cơn lạnh hoặc nóng |
· Các triệu chứng của dạ dày ruột |
· Cảm giác khó thở |
· Buồn nôn hay khó chịu ở bụng |
Rối loạn hốt hoảng (summary of DSM-IV criteria) |
Với sợ những nơi dễ bị bệnh và bị phát hiện (With agoraphobia) |
A. Những cơn hoảng hốt tái phát, bất thình lình. |
B. Ít nhất có một cơn tấn công trong một tháng hoặc hơn: quan ngại dai dẳng về các cơn tái phát; lo lắng về các biến chứng của các cơn rối loạn hoặc hậu quả của nó; các thay đổi đáng kể trong hành vi liên quan đến các cơn rối loạn. |
C. Hiện diện của sợ những nơi dễ bị bệnh và bị phát hiện… lo lắng về những nơi hoặc những tình huống trong đó trốn bỏ là có thể khó khăn (hoặc lung túng) hoặc trong đó sự giúp đõ có thể không có khả năng trong các biến cố có cuộc tấn công hoảng loạn. |
Không có sợ hãi có khoảng trống |
A. Có cả hai A và B như trên |
B. Không có sự sợ hãi khoảng trống |
Các nguyên nhân gây ra hồi hộp
|
|
Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lo âu nói chung
1. Lo lắng quá mức và lo lắng về một số sự kiện hoặc các hoạt động xảy ra ngày nhiều hơn không phải cho một t ít nhất sáu tháng, mà là ngoài tỷ lệ đối với khả năng hoặc các tác động của sự kiện đáng sợ.
|
2. Những lo lắng là phổ biến và khó kiểm soát.
|
3. Sự lo lắng và buồn phiên có liên quan đến ba (hoặc nhiều hơn) trong sáu triệu chứng sau (với ít nhất một số triệu chứng biểu hiện thường xuyên trong 6 tháng qua): · Bồn chồn hay cảm giác đứng ngồi không yên · Dễ dàng bị mệt mỏi · Khó tập trung hoặc tâm trí trống rỗng · Khó chịu · Căng cơ · Xáo trộn giấc ngủ (khó ngủ hoặc hay thức giấc, ngủ không thoải mái)
|
4. Lo lắng, buồn phiền, hoặc triệu chứng thực thể gây ra căng thẳng lâm sàng đáng kể hoặc suy sụp trong xã hội, nghề nghiệp, hoặc các khu vực quan trọng khác của chức năng.
|
Tài liệu tham khảo:
1. Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150:1685.
2. Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998; 338:1369.
3. Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med 1996; 100:138.
4. Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM 2003; 96:115.
5. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitations. J Gen Intern Med 1994; 9:306.
6. Barsky AJ, Cleary PD, Sarnie MK, Ruskin JN. Panic disorder, palpitations, and the awareness of cardiac activity. J Nerv Ment Dis 1994; 182:63.
7.Zeldis SM, Levine BJ, Michelson EL, Morganroth J. Cardiovascular complaints. Correlation with cardiac arrhythmias on 24-hour electrocardiographic monitoring. Chest 1980; 78:456.
8. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med 1995; 155:1782.
9. Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med 1997; 157:537.
10. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996; 124:16.
11. Zimetbaum PJ, Kim KY, Josephson ME, et al. Diagnostic yield and optimal duration of continuous-loop event monitoring for the diagnosis of palpitations. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1998; 128:890.
12. Zietbaum P, Kim KY, Ho KK, et al. Utility of patient-activated cardiac event recorders in general clinical practice. Am J Cardiol 1997; 79:371.
13. Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985; 312:193.
14. Knudson MP. The natural history of palpitations in a family practice. J Fam Pract 1987; 24:357.
15. Varma N, Josephson ME. Therapy of “idiopathic” ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:104.
16. Bunch TJ, Chandrasekaran K, Gersh BJ, et al. The prognostic significance of exercise-induced atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1236.
17. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7:999.
18. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001; 103:89.
19. Brugada P, Gürsoy S, Brugada J, Andries E. Investigation of palpitations. Lancet 1993; 341:1254.
20. Josephson ME, Wellens HJ. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia. Cardiol Clin 1990; 8:411.