TỤT HUYẾT ÁP CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
Trường hợp
"Bác sĩ đến ngay phòng cấp cứu số 2", điều dưỡng thông báo ngay khi bạn vừa bước vào phòng. Bạn không kịp làm phin café hay đi vệ sinh nữa, vào phòng cấp cứu, điều dưỡng, sinh viên y khoa ở khắp mọi nơi. Bệnh nhân đang tái nhợt, huyết áp 63/37…
Cách tiếp cận của tôi
Nếu xác định được rõ ràng nguyên nhân của tụt huyết áp như chấn thương hay xuất huyết tiêu hóa, bạn không cần cách tiếp cận này. Chỉ cần bắt đầu điều trị như mọi khi
Kiểm soát đường thở và cho thở oxy. Đa số thời gian dùng kiểm soát đường thở hoặc đặt LMA. Thường bạn có thể đặt NKQ sau khi hồi sức bệnh nhân
Nếu cần đặt ống nội khí quản, hãy xác định bệnh nhân sẽ bị tụt huyết áp nặng hơn. Bù dịch (tốt nhất quấn băng huyết áp bóp chai dịch cho chảy nhanh). Chuẩn bị sẵn vận mạch truyền (Tôi ưu tiên lựa chọn hút epinephrine 1ml (100mcg) với 9ml NS, tôi sẽ có dung dịch 10ml epinephrine 10mcg / ml)
Nguyên nhân nguyên phát là loạn nhịp tim?
Sốc điện hoặc máy tạo nhịp
Một trong những khó khăn nhất của cấp cứu là liệu rung nhĩ này là nguyên nhân hay hậu quả của tụt huyết áp. Rung nhĩ tần số nhanh hay không? Là nguyên nhân hay hậu quả của tụt huyết áp. Không có gì là hoàn hảo, nhưng nói chung nếu tần số 170 hoặc hơn, tôi đổ lỗi tụt huyết áp cho rung nhĩ và sốc điện. Nếu dưới 150 tôi sẽ tìm nguyên nhân khác
Nếu không có loạn nhịp, nên bù dịch và thường xuyên đánh giá lại để kiểm tra đáp ứng. Nếu 2 lần lấy ven không thành công, tôi sẽ đặt đường truyền trong xương (hoặc cả 2)
Đây có phải là sốc phản vệ?
Bạn phải nghĩ đến điều này sớm, chỉ có epinephrine mới thực sự giúp bạn
• Có thở khò khè, phát ban?
• Hay đây là sốc tim do STEMI?
• Làm 12 đạo trình ECG
Bắt đầu dùng vận mạch và đưa bệnh nhân lên cathlab
Nhanh chóng, tập trung vào tiền sử (nếu có thể) và khám tập trung vào dấu hiệu và triệu chứng tụt huyết áp, xuất huyết, bệnh tim, chấn thương, sốc nhiễm trùng, và sốc tắc nghẽn.
Khám: ghi nhớ HIMAP
Heart
3 câu hỏi:
• Có chèn ép tim?
• Có suy thất phải (có thể PE)?
• Chức năng LV tốt hay xấu?
IVC: Tĩnh mạch chủ dưới
• Xẹp hay không (ước tính sơ bộ về tình trạng thể tích của bệnh nhân)
• khoang Morison , ổ bụng có dịch tự do không? (do chửa ngoài dạ con vỡ)
Aorta: Động mạch chủ
• Có phình động mạch chủ vỡ (AAA)?
Pneumothorax: Tràn khí màng phổi
• Có tràn khí màng phổi (áp lực)?
Khi kết thúc khám bạn phải trả lời dứt khoát được bệnh nhân có AAA, tràn khí màng phổi hay chèn ép tim không để bắt đầu điều trị?
Nếu bạn không có câu trả lời dứt khoát, bạn nên có một số đầu mối để bám vào dưới đây:
Tim tăng động, IUV xẹp, bạn cần hồi sức dịch ngay
Chẩn đoán: sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích, mất máu
• Điều trị trước tiên bằng bù dịch. Dịch tinh thể hoặc máu tùy tình huống, đánh giá theo IVC và lâm sàng
• Nếu đáp ứng không thích hợp để hồi sức dịch, cần dùng ngay vận mạch
• Nói chung, những bệnh nhân này nên dùng kháng sinh theo kinh nghiệm
Tim giảm vận động, IVC lớn- không xẹp, không cần bù dịch
Chẩn đoán: Sốc tim hoặc sốc tắc nghẽn
• Chèn ép tim và tràn khí màng phổi đã bị loại khi khám bên trên
• Bắt đầu tiếp cận ACS và CT để đánh giá PE
• Bắt đầu điều trị sốc tim bằng thuốc vận mạch/tăng co bóp
Những bước này có thể giúp bạn vượt qua 10 phút đầu hồi sức. Hầu hết bệnh nhân sẽ phù hợp với một trong các trường hợp trên. Bây giờ bạn có thể hít một hơi thật sâu, và trở lại khám từ đầu tới chân bệnh nhân
Tuy nhiên, đôi khi, mặc dù cách tiếp cận này đôi khi bạn xử trí xong vẫn chưa biết nguyên nhân, hoặc bệnh nhân sẽ không đáp ứng với dịch và vận mạch như bạn mong đợi
Tại thời điểm này tôi sẽ để ý:
Rối loạn chuyển hóa này là gì? Canxi, suy thượng thận, bệnh tuyến giáp? Có ngộ độc?
Rõ ràng, đây là cách tiếp cận đơn giản. Thông thường, sốc có thể có nhiều nguyên nhân như biến chứng sốc nhiễm khuẩn hay suy giảm chức năng tim. Tuy nhiên, nếu bạn làm theo tiếp cận của tôi, bạn sẽ tỉm ra nguyên nhân chính và xử trí chúng ngay
