CÁC CHẨN ĐOÁN BỎ SÓT KHI ECG CÓ ST CHÊNH XUỐNG HAY SÓNG T ĐẢO
1. Nhồi máu cơ tim thành sau thực có ST chênh lên (STEMI)
Khi đi kèm với STEMI thành dưới, nhồi máu thành sau dễ dàng được nhận ra, nhưng có thể khó chẩn đoán khi nó xảy ra đơn lẻ, được gọi là STEMI thành sau thực . Đoạn ST chênh xuống nổi bật nhất ở các chuyển đạo từ V1 đến V3 thường chỉ ra Nhồi máu cơ tim thành sau hơn là thiếu máu cục bộ không có đoạn ST chênh lên và cho thấy nhu cầu tái thông cấp cứu. Trên thực tế, trong bối cảnh nhồi máu thành sau, các chuyển đạo V1–V3 chiếm ưu thế là vùng ST chênh xuống tối đa, trong khi đó đoạn ST chênh xuống nhiều hơn ở các chuyển đạo trước tim bên (V4 đến V6) hoặc các chuyển đạo dưới (II, III, aVF) là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ dưới nội mạc không tắc và lan toả .Trong hầu hết hoặc tất cả các trường hợp nhồi máu thành sau, chuyển đạo V7–V9 cho thấy đoạn ST chênh lên. Một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim cũng nhạy như đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo V7 đến V9 trong việc xác định nhồi máu cơ tim thành sau (độ nhạy 80%),trong khi các nghiên cứu khác cho thấy rằng đoạn ST chênh lên điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn có độ nhạy thấp hơn (~60%) trong việc xác định nhồi máu thành sau. Các chuyển đạo sau nằm xa cơ tim, điều này giải thích làm thế nào có thể giảm thiểu và bỏ sót ST chênh lên ở những chuyển đạo này; để cải thiện độ nhạy, ST chênh lên 0,5 mm được coi là có ý nghĩa ở các chuyển đạo đó (hướng dẫn của ACC). Sóng R cao và rộng (≥0,04 s) ở chuyển đạo V1 hoặc V2, đặc biệt khi kết hợp với sóng T thẳng đứng, gợi ý nhồi máu thành sau và có thể chứng thực thêm cho chẩn đoán này, nhưng dấu hiệu này có thể mất đến 24 giờ để biểu hiện và chỉ thấy ở bệnh nhân khoảng 50% bệnh nhân nhồi máu thành sau.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đoạn ST chênh lên trên ECG 12 chuyển đạo tiêu chuẩn được tìm thấy ở dưới 50% bệnh nhân bị tắc động mạch vành trái cấp và nhồi máu thành sau,tuy nhiên đây là những trường hợp STEMI "bị bỏ sót" thực sự có lợi từ chụp động mạch cấp cứu và tái tưới máu. Ngoài ra, các nghiên cứu về ACS không có đoạn ST chênh lên luôn xác định những bệnh nhân bị tắc mạch cấp (~15–20% trường hợp),nhưng việc chụp động mạch ban đầu của họ thường bị trì hoãn trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày sau khi có biểu hiện ban đầu. Nhận thấy rằng Đoạn ST chênh xuống nhiều nhất ở các chuyển đạo V1, V2 hoặc V3 đại diện cho nhồi máu thành sau giúp xác định kịp thời một phần của các STEMI bị bỏ sót. Ngoài ra, trong trường hợp ST chênh xuống ở phía trước và trong trường hợp đau ngực với ECG không chẩn đoán được, việc ghi ST chênh lên ở các chuyển đạo V7–V9 rất nhạy cảm để phát hiện tổn thương thành sau thực.
2. Thuyên tắc phổi cấp
Dạng thiếu máu cục bộ thành trước của sóng T đảo ngược đối xứng ở các chuyển đạo từ V1 đến V4 cũng có thể là dấu hiệu của tăng áp lưc thất phải cấp tín hoặc mãn tính, đặc biệt là PE cấp tính. Nhịp nhanh xoang thường xuất hiện, nhưng các dấu hiệu điện tâm đồ khác của thuyên tắc phổi, chẳng hạn như RVH và RBBB, có thể không có. Trên thực tế, sóng T đảo ở các chuyển đạo V1–V4 được ghi nhận ở 19% bệnh nhân PE không lớn và 85% bệnh nhân PE lớn, và là dấu hiệu ECG đặc hiệu và nhạy cảm nhất trong PE lớn.Ngoài ra , PE cấp tính có thể liên quan đến đảo ngược sóng T ở chuyển đạo III và aVF, và những thay đổi đồng thời của thiếu máu cục bộ thành trước và thành dưới nên luôn luôn làm tăng sự nghi ngờ về chẩn đoán này hộn là MI .
3. Đoạn ST chênh xuống tương ứng với đoạn ST chênh lên nhẹ
Đoạn ST chênh xuống soi gương có ở tất cả các bệnh nhân NMCT thành dưới và ở 70% bệnh nhân NMCT thành trước. Sự thay đổi "soi gương " này cũng có thể biểu hiện thiếu máu cục bộ từ xa ở một vùng xa ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành nhiều nhánh. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng biên độ của đoạn ST chênh lên và đoạn ST chênh xuống soi gương bị ảnh hưởng bởi khoảng cách của các chuyển đạo ghi lại những thay đổi này từ vùng thiếu máu cục bộ và góc lệch của chúng so với vùng thiếu máu cục bộ. Điều này giải thích tại sao đôi khi – và đặc biệt khi biên độ tổng thể của phức hợp QRS thấp – độ lớn của đoạn ST chênh lên nhỏ trong khi độ chênh của đoạn ST chênh xuống rõ rệt hơn. Trên thực tế, trong trường hợp không có LVH hoặc LBBB, nên luôn luôn tìm kiếm sự giảm xuống của đoạn ST soi gương . Nó rất hữu ích ở những bệnh nhân có các triệu chứng tim cấp và đoạn ST chênh lên nhẹ từ 1–1,5 mm ở hai chuyển đạo liền kề, vì nó gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán NMCT cấp hơn là các nguyên nhân khác của đoạn ST chênh lên nhẹ (1–1,5 mm). ) Đoạn ST chênh lên ít rõ rệt hơn thường bị bỏ qua và bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với ACS không có đoạn ST chênh lên hơn là STEMI. Điều này có tác động đáng kể đến việc quản lý bệnh nhân, vì STEMI yêu cầu tái thông khẩn cấp, trong khi thiếu máu cục bộ không có đoạn ST chênh lên cần chụp mạch vành sớm (nhưng không khẩn cấp).
4. Hạ kali máu và ngấm digitalis
Đoạn ST chênh xuống, sóng T dẹt và sóng U tăng rõ là dấu hiệu đặc trưng của hạ kali máu và có thể bị nhầm lẫn với những thay đổi do thiếu máu cục bộ, bao gồm kéo dài khoảng QT do thiếu máu cục bộ . Digitalis cũng tạo ra đoạn ST chênh xuống, sóng T thấp hoặc đảo ngược, và sóng U tăng rõ, nhưng sóng U hiếm khi ở dạng khổng lồ được thấy với hạ kali máu nặng, và đoạn ST chênh xuống có hình dạng lõm xuống. Ngoài ra, digitalis rút ngắn khoảng QT.
5. Sóng T nhớ điện thế .
Tạo nhịp RV, LBBB, PVC thường xuyên, VT, hoặc thậm chí SVT có liên quan đến các bất thường thứ phát của đoạn ST và sóng T. Khi các trường hợp này không liên tục, sóng T có thể vẫn đảo ngược trong nhiều giờ đến vài tuần sau khi giải quyết xong và chúng được gọi là sóng T nhớ điện thế .Đoạn ST cũng có thể bị lõm xuống. "Sóng T nhớ " là một cách gọi sai ở chỗ bất thường tái cực không nhất thiết phải có hình thái giống như trường hợp kích thích và không nhất thiết xảy ra ở các chuyển đạo nơi sóng T bị đảo ngược trong trường hợp kích thích; trên thực tế, ST–T có thể bình thường trong nhịp tim nhanh.
6. Đảo ngược sóng T lan tỏa .
Thuật ngữ này được áp dụng khi sóng T đảo trong hầu hết các chuyển đạo ECG tiêu chuẩn ngoại trừ aVR, cho thấy sóng T cao đối xứng . Khoảng QT thường kéo dài, và sự đảo ngược sóng T thường đối xứng và "khổng lồ" (>10 mm) . Walder và Spodick đã tìm thấy dấu hiêu này thường được gây ra bởi thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc biến cố thần kinh , đặc biệt là xuất huyết nội sọ, và nó dường như phổ biến hơn ở phụ nữ. Hai cơ chế khác có thể gây ra hình ảnh này: bệnh cơ tim phì đại và tình trạng tăng catecholamine (bệnh cơ tim takotsubo, lạm dụng cocaine). Ít phổ biến hơn, T đảo toàn bộ có thể là do viêm màng ngoài tim, PE, và blốc nhĩ thất hoàn toàn hoặc tiến lên . Tiên lượng ở những bệnh nhân đảo ngược sóng T toàn bộ được xác định bởi bệnh tiềm ẩn và những thay đổi nổi bật của sóng T tự nó không ám chỉ một tiên lượng xấu.Dạng này có thể gợi ý thiếu máu cục bộ, tuy nhiên, không giống như dấu hiệu Wellens, và mặc dù T đảo ngược rộng hơn, nó không phải là đặc trưng của thiếu máu cục bộ.
Đặc biệt lưu ý, bệnh cơ tim takotsubo được đặc trưng bởi những thay đổi điện tâm đồ bắt chước thiếu máu cục bộ, đặc biệt là STEMI thành trước, và thường không thể phân biệt với thiếu máu cơ tim liên quan đến biến cố mạch vành nếu không thực hiện chụp động mạch vành. Bất thường phổ biến nhất trên ECG khi nhập viện là đoạn ST chênh lên (~80% bệnh nhân), thường thấy ở các chuyển đạo trước tim. Trong vòng 24–48 giờ kể từ khi xuất hiện, hầu hết tất cả bệnh nhân cũng phát triển đảo ngược sóng T lan tỏa sau thiếu máu cục bộ và kéo dài khoảng QT. Sóng Q mới có thể được nhìn thấy ở 6–31% bệnh nhân và thường thoáng qua. Đoạn ST chênh lên phía dưới có thể được nhìn thấy nhưng không bình thường. ST chênh lên thường ít được đánh dấu hơn so với STEMI.
7. Các nguyên nhân khác gây đảo ngược sóng T hoặc đoạn ST chênh xuống
Nhiều nguyên n nhân khác có thể gây đảo ngược sóng T, đáng chú ý là viêm màng ngoài tim cấp t hoặc viêm cơ tim và các biến thể bình thường của quá trình tái cực Ngoài ra, có thể thấy chênh xuống của đoạn ST nối không do bệnh lý trong nhịp tim nhanh . Khi có sự chênh xuống của đoạn ST ban đầu, sự xuất hiện của bất kỳ nhịp tim nhanh nào sẽ làm nổi bật sự chênh xuống của đoạn ST bất kể tình trạng thiếu máu cục bộ.
Thuật ngữ thay đổi ST–T không đặc hiệu áp dụng cho những thay đổi nhẹ, đặc biệt là đoạn ST chênh xuống <1 mm và đảo ngược sóng T <1 mm. Đảo ngược sóng T không đặc hiệu và đôi khi có đoạn ST chênh xuống nhẹ có thể xảy ra với tư thế thẳng đứng, trương lực catecholamine cao, sợ hãi, nhịp tim nhanh hoặc sau bữa ăn và được giải thích một phần là do tác dụng trực tiếp của catecholamine hoặc nhịp tim nhanh đối với quá trình tái cực . Tăng thông khí có thể tạo ra đảo ngược sóng T nhưng cũng làm giảm đoạn ST; điều này có thể tạo ra kết quả nghiệm pháp gắng sức dương tính giả. Ngược lại, đảo ngược sóng T cơ bản có thể bình thường hóa với các quy trình tương tự hoặc với tập thể dục. Sự bình thường hóa này thường là sự bình thường hóa thực sự của một bất thường lành tính; tuy nhiên, ở một bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ, sự thay đổi hướng lên có thể biểu hiện một phản ứng thiếu máu cục bộ ("sự bình thường hóa giả" của đảo ngược sóng T).
