CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
1. Ctsn có thể dựa vào tiền sử hoặc khám trực tiếp.
2. Nghi ngờ ctsn ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn ý thức, nhóm nguy cơ như ngộ độc rượu hoặc động kinh, không do tai nạn ở trẻ em hoặc ngã ở người già.
3. Xác nhận lại thông tin từ người cứu hộ, người xung quanh về hoàn cảnh, tính chất chấn thương, thời gian mất ý thức hoặc co giật, động kinh
4. Thông tin khác từ gia đình về tiền sử dùng thuốc, phẫu thuật, thuốc đang điều trị, dị ứng, động kinh, tình trạng trước khi chấn thương
5. Kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và ECG, sp02. Đánh giá điểm GCS
i. Bệnh nhân hôn mê có GCS bằng hoặc dưới 8
ii. Giảm 2 hoặc hơn 2 điểm gợi ý tình trạng ngày càng nặng
iii. Lặp lại đánh giá thần kinh, bào gồm cả GCS, để phát hiện và xử trí kịp thời tổn thương thứ phát
6. Lập đường truyền, lấy máu làm CTM, đông máu, đường máu, nồng độ rượu trong máu và thuốc nếu nghi ngờ ngộ độc
7. Làm khí máu, chú ý % oxy hít vào khi rút máu ra.
8. Khám thần kinh bao gồm
i. Mức độ ý thức: thường xuyên ghi điểm GCS và chú ý dấu hiệu suy giảm GCS
ii. Kích thước và phản xạ đồng tử: đặc biệt chú ý nếu đồng tử không đều hoặc giãn, cho thấy có tổn thương khu trú hoặc tăng ALNS
iii. Chuyển động của mắt và soi đáy mắt
a. Chuyển động của mắt còn nguyên là 1 biểu hiện tốt về chức năng não
b. Soi đáy mắt thấy phù gai thị, xuất huyết dưới màng dịch kính hoặc bong võng mạc.
iv. Dây tk sọ khác: bao gồm kiểm tra phản xạ giác mạc, cử động mặt, ho và phản xạ nôn.
v. Cử động chi
a. Đánh giá trương lực bình thương, yếu cơ và mất vận động của chi, hoặc đáp ứng đau không đối xứng nếu bệnh nhân mất ý thức
b. Kiểm tra phản xạ các chi, bao gồm cả phản xạ gan bàn chân
9. Kiểm tra vết bầm tím da đầu, vết rách và tụ máu, sở kiểm tra xem có biến dạng hay lõm gãy xương sọ
10. Kiểm tra mặt và mồm xem có gãy xương mặt, xương sọ. vỡ nền sọ có triệu chứng
i. Xuất huyết quanh và dưới ổ mắt
ii. Chảy máu và dịch não tùy qua tai
iii. Chảy máu và dịch não tủy qua mũi
iv. Chảy máu mũi họng số lượng lớn
v. Bầm tím xương chũm (dấu hiệu Battle), có thể không xuất hiện trong vài giờ đầu
11. Đánh giá từ đầu đến chân những vết thương ở cổ, ngực, bụng và đáy chậu. kể cả thăm trực tràng (mất trương lực hậu môn gợi ý tổn thương tủy sống), lưng và tứ chi
12. Thăm dò chức năng
i. XQ ngực và khung chậu trong trường hợp đa chấn thương
ii. CT sọ và đốt sống cổ
Phải bảo vệ đường thở trước, trước khi chụp CT sọ. chỉ định chụp CT sọ bao gồm
a. GCS <13
b. GCS 14 và tiếp tục giảm 2 điểm sau đánh giá ban đầu
c. Dấu hiệu thần kinh khu trú, nhìn đôi, liệt nửa người
d. Suy giảm thần kinh, giảm 2 điểm GCS hoặc hơn
e. Co giật sau chấn thương
f. Rối loạn đông máu (tiền sử chảy máu, dùng warfarin hoặc NOAC)
g. Gãy hoặc nghi ngờ gãy xương, vỡ nền sọ
h. Vết thương sọ đã tháy hoặc nghi ngờ
iii. XQ sọ không có giá trị trong chẩn đoán ctsn nhưng dùng khi không có CT
a. Chụp khi không có sẵn CT. có thể thấy gãy xương hoặc dị vật nhưng không thể loại trừ tổn thương dù trên phim thấy bình thường
Xử trí
1. Hút sạch đường thở, lấy bỏ dị vật, răng giả, đặt canyl miệng hầu (oropharyngeal airway). Thở oxy 100% qua mask. Giữ sp02 trên 94%.
i. Nằm đầu cao 20-30 độ
2. Bất động cột sống cổ bằng máng, 10% số bệnh nhân ctsn có tổn thương cột sống cổ. sử dụng túi cát chèn giúp đầu nhìn thẳng về phía trước nếu bệnh nhân kích động.
3. Bệnh nhân phải được đặt ống NKQ bảo vệ đường thở, chống hít sặc, đảm bảo oxy và thông khí nếu phản xạ nôn giảm hoặc mất. hạn chế di động cổ bệnh nhân
i. Gọi bs có kinh nghiệm
ii. Chuẩn bị sử dụng kỹ thuật đặt nhanh ống NKQ (sẽ có bài về cái này)
4. Thường xuyên đánh giá lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở
5. Chú ý tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động nếu bệnh nhân thở nhanh hoặc thở không hiệu qủa
6. Truyền dịch để duy trì huyết áp bình thường. sử dụng dịch tinh thể, NaCl 0,9% hoặc dung dịch Hartmann
i. Mục tiêu MAP >90 mmHg, để đảm bảo tưới máu não
ii. Tránh bù dịch quá đà ở bệnh nhân huyết áp bình thường do có thể gây phù não .
7. Chú ý vết thương ngực, bụng hoặc khung chậu có chảy máu, gãy xương dài và chèn ép tim nếu bệnh nhân có tụt huyết áp. Chú ý sốc hiếm khi xảy ra nếu chỉ CTSN
i. Chú ý nếu trẻ em có chảy máu da đầu
ii. Chấn thương tủy cổ hoặc ngực có thể là nguyên nhân gây giảm trương lực giao cảm mạch máu.
8. Xử trí các biến chứng sau ngay lập tức, chúng làm nặng thêm tổn thương nguyên phát và gây thương tổn thứ phát
i. Hạ đường huyết
a. Test glucose mao mạch; nếu thấp làm sinh hóa máu kiểm tra và truyền 50ml 50%
b. Nhớ rằng nếu bệnh nhân trước đó có uống rượu thì lúc này sẽ hạ đường huyết
ii. Thiếu oxy
a. PaO2 <70 mmHg (9 kPa) không khí thở hoặc 100 mmHg (13 kPa) trong tình trạng thở oxy và tăng PaCO2 quá 45 mmHg (6 kPa) ở bệnh nhân tự thở cần hỗ trợ thông khí tích cực
b. Gọi bs có kinh nghiệm chuẩn bị đặt ống NKQ kỹ thuật nhanh
iii. Co giật
a. midazolam 0.05–0.1 mg/kg tới 10 mg i.v., diazepam 0.1–0.2 mg/kg tới 20 mg i.v. hoặc lorazepam 0.07 mg/kg tới 4 mg i.v.
b. sau đó phenytoin 15–18 mg/kg i.v.
iv. đồng tử co tít
a. naloxone 0.8–2 mg i.v.
b. nếu không có tác dụng có thể do tổn thương cầu não hoặc tiểu não.
v. Hành vi kích động
Kiểm tra những điều sau
a. Thiếu oxy: đảm bảo đường thở vẫn tốt và oxy đang dùng liều cao
b. Tụt huyết áp: đo lại huyết áp
c. đau: sonde bàng quang, nẹp cố định …
vi. chướng dạ dày
a. đặt sonde dạ dày
b. đặt sonde miệng-dạ dày nếu vỡ nền sọ hoặc vỡ xương phần giữa mặt
9. chú ý các dâu hiệu tăng ALNS và thoát vị não tủy gây suy giảm tri giác, nhịp chậm, tăng huyết áp và dấu hiệu thần kinh khu trú như giãn đồng từ:
i. gọi bs có kinh nghiệm nếu thấy ống nkq tụt hay nghi ngờ có vấn đề
ii. tăng thông khí nhẹ duy trì PaCO2 30–35 mmHg (4.0–4.7 kPa).
iii. Truyền 20% mannitol 0.5–1 g/kg (2.5–5 mL/kg) như chất lợi niệu thẩm thấu, bù đủ thể tích tuần hoàn
iv. Liên hệ bs phẫu thuật thần kinh ngay lập tức
10. dùng flucloxacillin 1 g i.v. hoặc cephazolin 2 g i.v. nếu gãy xương hở và có khí nội sọ, tiêm phòng uốn ván.
11. Tiêu chuẩn để tư vấn phẫu thuật thần kinh
i. Tiếp tục hôn mê sau hồi sức (GCS <9).
ii. Suy giảm trạng thái thần kinh, ví dụ ý thức xấu đi (giảm 2 điểm GCS), co giật, đau đầu tăng lên và dấu hiệu thần kinh khu trú
iii. Vỡ sọ:
a. Vỡ kèm lún
b. Vỡ nền sọ
c. Bất kỳ vết nứt sọ nào kèm lú lẫn, giảm tri giác hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú.
iv. Chấn thương sọ thâm nhập
v. Lú lẫn hoặc có rối loạn thần kinh khác (GCS 9–13) trong 2h hoặc không thấy vỡ xương sọ.
vi. CT sọ thấy bất thường
12. ổn định bệnh nhân đầu tiên cần bảo vệ đường thở, chắc chắn tất cả các thương tích đã được xử trí trước khi vận chuyển.
i. vận chuyển bệnh nhân cần được đào tạo, có kinh nghiệm và trang bị thích hợp (sẽ có bài về cái này)
